抗菌药物超说明书使用的时候要知道这些！

　　超说明书用药（off-label）包括超适应证、超剂量、超用法等，一些患者能够获得超说明书治疗的收益特别是在抗感染领域，当然这与临床一线将要面临的责任风险也共存的。

　　2015 年发表的《抗菌药物超说明书用法专家共识》一文，为抗菌药物的超说明书应用提供了很大的指导，这里予以部分节选和补充。

　　青霉素 g

　　超剂量

　　对于敏感菌引起的脑膜炎及感染性心内膜炎可考虑使用较大剂量或者采取多次给药。

　　1. 细菌性脑膜炎：对于 mic<0.1 mg/l 的由肺炎链球菌、淋病奈瑟球菌等引起的脑膜炎，可考虑成人剂量 2400 万 u/d，1 次/4 h（a 级）。

　　2. 感染性心内膜炎：对于相对耐药（mic: 0.12-0.5 mg/l）的草绿色链球菌和牛链球菌引起的天然瓣膜感染，可考虑使用到 2400 万 u/d。对于上述细菌所致的由人工瓣膜感染亦可 2400 万 u/d 并合并用庆大霉素。

　　3. 对于由青霉素敏感的肠球菌所致的心内膜炎，可用 1800 万 u/d~3000 万 u/d，采取持续输注或者 6 次/日滴注，并可联合庆大霉素（a 级）。

　　头孢西丁

　　超适应证

　　对偶发的分支杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长的分支杆菌有较强的抗菌作用，可以用于治疗快速生长型非结核分支杆菌感染（b 级）。

　　头孢噻肟

　　超适应证

　　可以参考国外说明书，单剂量治疗用于淋球菌所致感染，其中导致的尿道炎及阴道炎采用 0.5 g 肌注，导致的直肠炎女性 0.5 g 肌注，男性 1 g 肌注（a 级）。

　　氨苄西林

　　超剂量

　　细菌性脑膜炎：idsa（infectious diseases society of america）推荐作为首选药物治疗青霉素敏感的肺炎链球菌、淋病奈瑟球菌、肠球菌（需联合庆大霉素）、李斯特菌及流嗜菌所致所致的脑膜炎，静脉滴注剂量为 2.0 g，1 次/4 h（a 级）。

　　亚胺培南

　　超用法用量

　　建议复杂情况下，适当延长输注时间。其中对于治疗 mic = 4 mg/l 致病菌所导致的 vap，建议可使用剂量 1 g，1 次/6 h，输注时间延长至 2 h（b 级）。根据相关我国专家共识对于泛耐药的 g-感染（mic4-16 mg/l），联合抗菌药物治疗方案中的亚胺培南输注建议延长至 2-3 h，有效使血药浓度大于 mic 的时间（t>mic）延长（b 级）。

　　美罗培南

　　超用法用量

　　1. 加剂量：对于非脑膜炎患者也可考虑加剂量，采取 2 g，1 次/8 h，如对于 hap，中性粒细胞降低患者的感染及败血症。我国鲍曼治疗相关专家共识指出，对于耐药菌株（mic 4-16 mg /l），加剂量，增频次可使 t>mic 延长 (c 级)。

　　2. 延输注时间：《热病》指南推荐每次输注可维持 3 h 以上。我国鲍曼诊治指南推荐输注时间延长至 2-3 h（c 级），我国铜绿诊治相关指南推荐输注时间延长至 1-4 h（c 级）。

　　比阿培南

　　超适应证

　　对于中性粒细胞减少或缺乏的血液肿瘤伴减少患者可考虑应用用于单药或者联合治疗（c 级）。

　　氨曲南

　　超用法

　　易导致过敏和诱导耐药，不推荐β-内酰胺药物用于下呼吸道感染吸入治疗。但根据欧美推荐，基于囊性纤维化患者铜绿假单胞菌治疗困难，可以考虑使用氨曲南局部吸入治疗（a 级）。

　　舒巴坦

　　超剂量

　　用于耐药不动杆菌感染时，国外建议可使用大剂量但应基于肾功能情况综合评估。我国鲍曼专家共识推荐，对于多耐、泛耐和全耐的不动杆菌感染，可舒巴坦量增加至 6 g/d，甚至 8 g/d，分 3-4 次给药（c 级）。

　　头孢哌酮舒巴坦

　　超适应证

　　我国血液科相关指南推荐：可用于粒缺高危患者初始治疗；如果初始经验治疗，碳青霉烯类不佳，也可改用头孢哌酮舒巴坦（c 级）。采取 4 g/2 g，1 次/12 h 单用或 2 g/1 g，1 次/8 h 联用万古霉素治疗可以有效治疗粒缺伴发热（c 级）。

　　哌拉西林他唑巴坦

　　超用法

　　延输注：建议将输注时间延长为 3~4 小时，保证更稳定的血药浓度，能对具有高 mic 值的 g-杆菌感染有较好疗效（c 级）。

扩展阅读:

一、药物性呼吸衰竭的鉴别

　　本病应注意与心源性肺水肿、肺部感染、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及脑血管意外等鉴别。

　　1.心源性肺水肿的主要表现是:常突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端发钳、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。体征包括双肺广泛水泡音和/或哮鸣音,心率增快,心尖区奔马律及收缩期杂音,心界向左扩大,可有心律失常和交替脉,不同心脏病尚有相应体征和症状。

　　2.肺部感染其中肺炎较典型，具有代表性。

　　3.肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 亦称肺血栓栓塞，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

　　4.急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指严重感染，创伤、休克等肺内外袭击后出现的急性，进行性缺氧性呼吸衰竭，以肺泡毛细血管损伤为主要表现，属于急性肺损伤 (acute lung injury,ALI)是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。

　　5.脑中风是由脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病，但以动脉疾病为多见。