抗生素严重滥用！这样下去我们可能无药可用！

　　

　　日常生活中，不少人把抗菌药当成消炎药放在家中常备，只要有感冒发烧就自己吃几粒。然而，抗菌药物滥用所导致的耐药问题日渐突出，以输液为例，据统计，国际上每年每人输液的平均水平是2.5到3.3瓶，而我国则变成8瓶。抗生素滥用导致的耐药问题，可能在未来，让我们无药可用。

　　就在近日，应对抗生素滥用问题已经正式上升为国家行动计划。国家卫生计生委、发改委、教育部等14部委日前联合印发《遏制细菌耐药国家行动计划（2016——2020年）》：按照计划，到2020年，所有零售药店都将“凭处方”销售抗菌药物。

　　《行动计划》提出了到2020年我国在新药研发、凭处方购药等6个方面的具体指标。

　　1、到2020年，争取研发上市全新抗菌药物1到2个，新型诊断仪器设备和试剂5到10项。

　　2、零售药店凭处方销售抗菌药物的比例基本达到全覆盖。

　　3、省内凭兽医处方销售抗菌药物的比例到50%。

　　4、健全医疗机构、动物源抗菌药物应用和细菌耐药监测网络，建立医疗养殖领域的抗菌药物应用和细菌耐药控制评价体系。全国二级以上医院基本建立抗菌药物临床应用管理机制，医疗机构主要耐药菌增长率得到有效控制。

　　5、人兽共用抗菌药物或易产生交叉耐药性的抗菌药物作为动物促生长应用逐步退出。

　　6、对全国医务人员、养殖一线兽医和养殖业从业人员完成抗菌药物合理应用培训，实施中小学抗菌药物合理应用科普等。

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　　抗菌药物滥用致耐药

　　未来人类或无药可用

　　我国是抗菌药物的生产和使用大国。由于新型抗菌药物研发能力不足、药店无处方销售抗菌药物、医疗和养殖领域不合理应用抗菌药物、制药企业废弃物排放不达标、群众合理用药意识不强等多种因素，导致细菌耐药问题日益突出。

　　安徽省细菌耐药性监测中心主任李家斌：例如大叶性肺炎，以前用青霉素对它敏感有效，现在随着青霉素的广泛应用，有的人已造成了耐药，用青霉素就没有效果，杀不死这种病原体。

　　细菌耐药，这已经是全球公共健康领域共同面对的一项重大挑战。抗菌药物滥用是导致细菌耐药性产生的重要原因。当某种抗菌药物使用量一年内大幅增加，这一年这种抗菌药物针对的细菌抗药性也会随之增强。因此，抗菌药物滥用导致未来人类无药可用绝非危言耸听。

　　专家表示，耐药性的发展速度惊人，可能只需要一年时间，但是要恢复它的敏感性，可能需要十年甚至更长的时间。随着耐药菌的日渐增多，就会出现更多临床治疗困难，死亡率高的细菌。除了耐药，抗菌药物耐药还有毒副作用、过敏、二次感染等危害。

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　　世卫组织预测，到2050年

　　滥用抗生素每年致1000万人死亡

　　世卫组织今年5月发表文章呼吁应对全球耐药感染问题，并指出到2050年抗菌药物滥用导致的耐药每年会造成1000万人死亡，造成100万亿美元的经济损失。

　　浙江大学医学院附属第一医院教授肖永红：过去各地靠管理层监管和医患双方自觉降低抗菌药物滥用效果并不理想，今年以来安徽、浙江、江苏、江西已明确出台对门诊输液的限制性措施，直至全面取消。还有不少省份、地市以及医疗机构都在逐步明确限制门诊输液的政策，目前看取得了一定效果。

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　　抗生素使用

　　公众仍存认识误区

　　“能吃药不打针；能打针不输液。”这是世界卫生组织确定的合理用药的原则。然而在日常生活中，公众对于抗菌性药物的使用，存在不少误区，比如拿抗菌性药物当消炎药、当感冒药用。

　　普通感冒的病原体有200多种，全都是病毒，只有0.5%-2%的普通感冒可能继发细菌感染。常见的抗生素误区包括：

　　误区一：抗生素=消炎药

　　消炎药是针对炎症的，而抗生素仅适用于细菌引起的炎症，对由病毒引起的炎症无效。日常生活中经常发生的局部软组织红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物皮炎以及病毒引起的炎症等，都不应使用抗生素来接受治疗。

　　误区二：新的抗生素比老的好

　　每种抗生素优劣各不相同，要因病、因人选择。有的老药药效比较稳定，不良反应明确；新抗生素的诞生是因为老抗生素发生了耐药。如果老抗生素有疗效，应使用老抗生素。

　　误区三：频繁更换抗生素

　　频繁更换药物，不仅伤身而且容易使细菌产生耐抗性。如果使用某种抗生素疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。

　　肖永红表示，其实，抗菌性药物，也就是抗生素仅仅适用于细菌引起的炎症，对由病毒引起的炎症无效。

　　在使用抗生素之前，一定先问自己四个问题

　　一问：所得疾病与细菌感染有无关系？

　　许多疼痛、腹泻很可能不是由细菌引起的问题，使用抗生素不仅不能缓解症状，还可能增大药物副作用发生的几率。

　　二问：必须要使用抗生素吗？

　　很多人一出现感冒发热的症状就去输液，抱着“打一针抗生素好得快”心态的人并不少见。其实发热，不到38.5℃时可以先采取物理降温方法，如温水擦浴等。

　　三问：是否针对性地服用药物？

　　一些人有家中常备一两种抗生素的习惯，不论出现了哪种感染都用这两种抗生素。即使明确了自身的症状是由细菌感染发热引起的，不同种的抗生素针对的疾病也不同。

　　四问：用药后身体是否出现不适？

　　遵照医嘱使用了合适的抗生素时，应当注意自己是否出现了以往没有的症状。如果出现了较为严重或者药物说明书中上并未标注的症状，应当及时咨询医生，明确是否是由于药物引起的，并根据医生的指导停药或换药。

　　延伸阅读：

　　一个华裔美国医生的住院亲历：一场小手术带来意想不到的痛苦和反思

　　本文经授权转自公众号“有槽”（dr-venting），不代表瞭望智库观点

　　我在美国做神经内科医生近20年了，带医学生、定期给医学院三年级学生上临床核心课程、带住院医也14年了。但自己住院、手术、甚至连用抗生素治疗平生还是第一回。

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　　4次肠镜“不能结论”

　　bjh医院外观。摄影：王明涛医生

　　八年前我第一次接受肠镜普查，结果发现了直肠“平滑肌瘤”，约1.5公分。病理确认。按建议5年后复检，临床结论没变化。两个月前复查，换了个胃肠科医生，发现肌瘤大小为3公分，也就是说增大了，且临床印象为胃肠道间质瘤，但病理未见异常。

　　于是，这第二个胃肠科医生又将我转诊至另一家医院看第三位专科医生，我因此去做了肠镜超声，报告为囊性包块，临床印象不像间质瘤，但病理见几个不典型细胞，可疑恶性但不确认。病理送梅奥诊所(mayo clinic)征询第二意见，结论同上，不能结论。建议：进一步活检。（顺便说一句，光是这次检查费用就达到 $13319.81，折扣额$5482.43, 还有$7000多的仪器费等，自己掏腰包约为$1200，剩余部分保险支付。相比之下，我在自己工作的单位做肠镜，自付部分只有$200不到。）

　　进一步活检？我已经做了4次肠镜了。按美国标准50岁开始初检，无事10年一次，我把别人到80岁时才要做的第四次都做了。我决定干脆切掉，再活检，这样总不会再“不能结论”了吧！反正包块长大了，有临床下坠感症状总不是好事。

　　作为医生，一年有约$2.6万的4口之家保费（之前从来未用过），个人自付额今年涨了近15%，是$6850。我的医保可转诊的上级医院包括这几个选项：1) 梅奥诊所（今年全美排名第一医院，6小时车程，飞机2小时，加上候机、安检、租车也差不多）；2) 芝加哥大学医院（2.5小时车程）；3) bjh医院（全称为barnes-jewish hospital，是圣路易斯华盛顿大学医学院的教学医院，今年全美排名第11，2.5小时车程）。我所住的伊利诺依州香槟市还有一家医院可选，不过因其位列全美最贵top 10医院之一，且排期甚远，所以没太认真考虑。最后我选了bjh作为手术医院。

　　上网查看一下阵容，我决定请结直肠主任matthew g. mutch医生作为主刀医生，打电话留言。当晚他回电，我简单介绍病情后他即决定次日由其助理安排。一周左右后，我先做了盆腔mri带造影的检查，同日下午初诊、读mri、完成了术前常规化验和信息采集，决定十余天后做择期手术。预计手术次日即可出院。

　　8月3日我如期赴约手术。1小时手术一切顺利。5小时后起床散歩。在圣路易斯做医生的李惠霖博士恰是我在苏州医学院77级的校友，他专程带来鲜花探视，真是雪中送炭！

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　　实习生手太生

　　bjh医院的内部设计。摄影：王明涛医生

　　8月4日，术后第一天，我在微博记录当时情况：

　　早餐，今日原本预计出院。

　　凌晨被住院医生(刚刚毕业34天！）在没有高年资住院医带着的情况下折腾插导尿管，估计不妙，出不了院。遂写下打油诗一首：

　　“病人不好当，导尿如上刑。手术未感痛，全麻是先行。小鬼全当家，查房胡乱行。插管pgy1（即毕业后第一年），用药不个性。手术一只顶，旁的不好评。”

　　医生做病人时，虽然医院医生、护士、护工全一口一个dr. wang，其实心里还是不欢迎的。尤其手术后遇到的全是住院医生，毕业后刚刚实习了才一个多月就来给我插导尿管，真是折磨。不过自己刚开始也是这么过来的，只好鼓励大胆放心地插，两个晚上捣鼓了三次痛不堪言，也得忍着。后来才知，他没有用利多卡因麻醉剂在表面上先麻一下，直接就插了。

　　住院医们，尤其外科，白人天下，个个英俊帅气，自认天之骄子，又在名院如barnes jewish hospital。我对他们所下的医嘱提出异议，很可能被认为是“依从性不好”，不够配合。但我还是要求停止neurotin（加巴喷丁）、flomax（坦洛新）和持续静脉泵入吗啡，请护士大量补液扩容。理由很简单：我的血压仅80/45mmhg。坦洛新为alpha受体阻滞剂，副作用就是血压下降，加巴喷丁及吗啡为中枢神经作用剂, 可以使人昏昏沉沉，使体位变化引起明显血压变化。洋人受得了，亚裔就相当敏感。在我叫停这些药，又据理力争大量补液后，血压今晨升至112/68。我真的怀疑，如果这些药照单全收，我可能得休克、并发症……。

　　太太功不可没，护理这头监督严格，每天进出量、尿量、导尿管不畅都是通过计算发现的。到底也是在美国著名医院的重症监护室干过很多年，是个很有经验的注册护士。

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　　持续发烧

　　幸亏有保险，否则这次看病可就惨了。

　　8月4日：

　　又发烧了，昨晚已经行血培养抽了20毫升一侧，共两侧。结果仍然未出来，抗生素就是不用，只用泰诺。人一发烧，精神就萎了。今天又出不了院了。

　　8月5日，术后第二天：

　　发烧进入第三天，且越来越高、长。就靠泰诺压着。三天就给了一颗复方磺胺。两次床上胸部x光检查示肺炎表现。赶紧上阿奇霉素啊！这帮住院医死等血培养结果。不可以经验性下药，等血培养、菌敏培养出来再调整？机械啊！也不请会诊。快被他们弄死了！一天几次巨冷几身大汗（泰诺起的作用）。今天还能出院吗？这可是bjh! 好在老同学李惠霖医生又送水果来了，心情顿好！知道什么是“他乡遇故知”了吧？

　　8月6日，术后第三天：

　　2颗泰诺后出了一身汗，体温下去后即起坐、拍背，就差刮痧了。在起廊里扶着空盐水挂瓶柱走路增加肺活量。走廊上碰到做手术一助的总住院医师、毕业第一年住院医及一个学生。我好好地说道了一通。9点整，主刀mutch教授亲自来讨论，同意上静脉左氧氟沙星。但愿，从此止住发烧。

　　8月7日，术后第四天：

　　“好死不如赖活”。平生首次住院的我却说，“好死胜过赖活”。在左氧氟沙星250毫克静脉滴注一天 (500毫克/天都不给）后，发烧消停。

　　总算出院了！体会：再好的医院也不是人呆的好地方！沒事千万别去。

　　手术加多出来的检查，再加5天住院及治疗（几颗泰诺、布洛芬、1颗复方磺胺、左氧氟沙星250毫克静脉滴注，加上每天通便药。药占比忽略不计），估算下来几十万甚至上百万美元收费应该不出奇。帐单还没来呢。

　　反正我个人今年肯定已经达到医保$6850/年的自付额度了。其他部分保险公司应该根据合同折扣跟医院结算的，但不会照单全付。这样算下来，今年我家的实付保险为$2.6万加$6850=$32850。没有保险可能就惨了。

　　但是，真正的富人、以及medicare/medicaid覆盖人群——即65岁以上老人、65岁以下残疾人、终末期肾衰竭病人、贫困病人——根本不必担心，因为medicaid不必有自费部分。苦的是辛苦工作的广大中产阶级。不少甚至因此破产。

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　　出院后续

　　8月8日，术后第五天：

　　美国大医生还是不错的。一大早，我去锻炼，没有收到电话，他留了条语音留言。 “just wanted to check in and see how you are doing. tried to call and will call again later.”（我只是想了解下你的情况。电话没通，我晚些时候再打过来。）人家毕竟是美国结直肠科最好的医生之一。要知道，在美国, 医生是不给病人电话号码的，我自己也是一样。

　　今天是美国周一。早上外科医生很忙的，他百忙中还留意着我。我很感动、感谢！他是个好医生。

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　　思考

　　王明涛医生（右二）和他在2014年带过的医学生和住院医。

　　通过这次住院，我自己对美国的医院有了新的认识，也进行了新的思考。

　　1. 为什么一个简单手术之后发生了这么多问题？术后病人的“标准流程”vs“个体化治疗”，哪个更好？还是两者兼顾更好？

　　2. 为什么在全美顶级大学医院，主要由住院医生在一线做术后观察、处理，主治医生只是遥控，而不是由主刀主治医生自己来？

　　3. 为什么抗生素如此难开？对病人到底是好是坏？

　　4. 为什么低年资住院医缺乏高年资住院传帮带？缺乏主治医生现场指导？其背后原因是什么？

　　5. 为什么美国排名第11位的bjh在病房罕见主治医生“亲临现场”？他们在哪？

　　6. 为什么血压掉到了80/45mmhg左右时，仍然得不到及时处理？

　　7. 中国人赴美看病自己应该注意什么？

　　8. 这对国内医改及住院医生培养有什么启发？

　　9. 医生应先看病人还是看检查结果后才做临床处理判断？

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　　现在，我更深切地体会到病人生病、住院时绝对是弱者，身心俱疲，甚至挣扎在死亡线上。医生的一个笑脸、一个关怀，会给病人带来多少活下去的希望！尽管医学尚离完美甚远，绝大多数病尤其内科病是缓解而已。医生尽到医生的职责，病人作为病人自己尽力，这就足够了。

　　对医生、对病人不要苛求，更不要无意义地对目前尚毫无希望的疾病非得战斗到底。有时远行可能更好。因为最后没有区别。

　　前面我说过，我的性格是“好死胜过赖活”。生、死，本来就是自然；有来就有去。早晩而已。生命的意义不主要是长短，而是自己为社会做了点什么。

　　你知道吗？作为病人，叫一声医生有多沉重？

　　你知道吗？作为医生，多是帮助、极少治愈。你问“能治愈吗”？那对医生是一个多沉重的问题？

　　愿医生病人更加互相尊重、理解。

　　愿世界更加美好、和谐。

　　给中国病人的一些提醒

　　若有选择，生病千万别在7-8月择期住院，因为全是新手住院医，也就是刚刚从学校出来、或者刚刚结束第一年住院学习。只要有的选，可以将择期手术尽量选择靠后一点。

　　一般来说，诊断明确的还是在本地看为好。因为主治自己查房、中间环节少。医患关系长期且稳定。

　　相对而言，名大学医院，住院后往往是小鬼当家。即住院医在一线，主治与病人的中间环节太多。美国的经济不景气，联邦每年削减$500亿，时间长达10年，商业医保相随减少付费。大学主治医生必须在医院外的诊所看更多病人才能维持稳定收入，因而影响医院临床教学。当然，这只是个人经历与浅析，可能是管中窥豹。

扩展阅读:

一、抗生素诱发的肠炎的症状

　　1.金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

　　2.假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后，肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。

　　主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。

　　大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

　　3.真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。