怪格列美脲、瑞格列奈…它们本身并不降糖

　　低血糖，出现在格列美脲、瑞格列奈的说明书中“不良反应”中第一条。

　　但这似乎对两种药有些不公平，毕竟，使用它们的目的就是为了降糖，如果从这个意义来讲，血糖下降说明药物发挥了应有的作用，而且是正作用，引起低血糖不良反应的责任在使用者，低血糖常见原因无非三条：药物超量了、饭吃的少了、活动量大了。

　　两者都是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素的，当患者胰岛B细胞分泌的胰岛素相对减少时，都能刺激胰岛B细胞多分泌胰岛素，但都只是借力发力不费力，此时起降糖作用的仍然是患者自身分泌的胰岛素，所以，降糖根本不是磺脲类药和格列奈类药的直接作用，导致低血糖还是胰岛素本身。

　　看到这儿，不由想问一句，两者谁对血糖影响能力最强呢？

　　2013年发表在临床医学研究这个杂志中一个对口服降糖药的回顾性评估，这个研究评估主要是以降低糖化血红蛋白的能力作为一个综合评估，在这个研究中，瑞格列奈，磺脲类药物和双胍类的药物在最大剂量下可以降低糖化血红蛋白1.5％到2％，而噻唑烷二酮类的药物是降低了1％到1.5％，相对而言，阿卡波糖和那格列奈在降低糖化血红蛋白方面稍微较弱，只能降低0.5％到1％。

　　可见，二者的对血糖的影响力度无差别。旗鼓相当的强手，如何尽其所能、发挥其最大作用？

　　同样是口服药中的老大，但瑞格列奈刺激胰岛素的分泌近似生理性分泌，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，达峰时间快于格列美脲。

　　共识指出，在选择胰岛素促泌剂时，可根据患者血糖谱选择不同的类型：以餐后血糖升高为主者宜选择格列奈类及短效磺脲类促泌剂;以空腹血糖升高为主者宜选择依从性好、低血糖风险低的中长效磺脲类促泌剂，如格列美脲。

　　旗鼓相当，强强联手岂不是战无不胜？

　　《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》中有这样的说明“磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般不推荐两者联用”

　　而《中国2型糖尿病防治指南2013版》是这样解释的：

　　既然它们之间不适合联合，有没有比较适合的组合？

　　当前用于临床的口服降糖药还有二甲双胍、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶抑制剂等药物。磺脲类、格列奈类分别可与这三种药物联合应用，可以发挥协同作用，配伍合理。结合降糖侧重点搭配使用可获得显著疗效。

　　经常看到院内的处方中胰岛素促泌剂与胰岛素共同使用，可以吗？

　　这个问题，曾有无数小伙伴们咨询过、纠结过。

　　美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会的指南建议，对于2型糖尿病患者，在开始胰岛素治疗时应终止胰岛素促泌剂。

　　《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》中这样解释：

　　“胰岛素促泌剂的主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体重增加，因此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联合使用。”

　　其实，瑞格列奈和格列美脲对体重的影响并不大，在《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》中是这样解释的：

　　当然，我们不能只重视二者降糖的效果，评价一种降糖药物需要全面衡量，还要看其安全性、耐受性、依从性以及是否具有心血管保护作用等等。

　　格列美脲片(亚莫利)说明书中“格列美脲也有胰外降血糖作用”，指的是“同时提高周围组织对胰岛素的敏感性，全面地控制患者的代谢紊乱，更好地发挥降糖作用，这就是格列美脲的双重作用机制。（《2012中国T2DM胰岛素促泌剂应用共识解读，单南伟》）

　　“瑞格列奈还可以改善胰岛素脉冲式分泌，并有效提高胰岛素敏感性。研究证实，瑞格列奈对肾功能不全患者具有良好的安全性”。（《2009非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈临床应用共识（全文）》）

　　看来，增加胰岛素敏感性是二者共同的。另外，对1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重的2型糖尿病患者无效也是共同的。

　　不同的是磺脲类药物普遍存在‘药物继发性失效’的问题，即开始阶段有效，以后药效逐渐减低甚至完全失效，这种情况大多与患者自身胰岛功能衰竭有关。

　　对磺脲类出现继发性失效的患者可以改用格列奈类服用。

　　讲了好多的优点，更需要最后强调一下禁忌症。

　　这些情况不要使用胰岛素促泌剂：重肝、肾功能不全、合并严重感染、创伤及大手术期间、糖尿病酮症、酮症酸中毒期间、糖尿病孕妇或哺乳期对磺酰脲类药物过敏者禁用。

　　低血糖虽不是促泌剂的直接结果，但使用促泌剂必须谨慎，无论瑞格列奈格、列美脲都要从小剂量开始使用。