什么原因引起胃癌_胃癌怎样手术治疗

一、胃癌的体征

　　早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。

　　1.早期表现上腹不适是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如发生腹痛，一般都较轻，且无规律性，进食后不能缓解。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏诊：①既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效；②既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。

　　将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步症状，需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，仅在上腹部出现深压痛。

　　2.晚期表现当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。癌肿毒素的吸收，可使患者日益消瘦、乏力、贫血，最后表现为恶病质。癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状，腹部还可扪及肿块。癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。

二、胃癌的手术治疗

　　1.手术治疗手术切除仍是目前根治早期胃癌的惟一方案，也是治疗胃癌的主要手段。长期以来，由于发现胃癌较晚，大多数属于晚期肿瘤，手术疗效欠佳，术后5年生存率一直维持在30%左右，因此，必须加强对早期胃癌症状的重视及高危人群的监测，提高早期胃癌的检出率。

　　对于所有的胃癌患者，只要病人的全身情况较好，又无远处转移的征象，均有手术探查的指针。至于术式的选择，需根据肿瘤的临床病理分期和术中探查发现，包括胃癌的部位、肿瘤大小、浸润的深度及淋巴结肿大情况，决定不同的手术方式。随意地扩大或缩小手术切除范围，造成脏器功能的过度破坏或术后肿瘤复发，均是不适当的。

　　（1）早期胃癌：早期胃癌的治疗效果好，日本文献报道大量的早期胃癌病例，5年生存率超过95%，通常可以治愈。由于5%～6%的黏膜内胃癌及15%～20%的黏膜下胃癌有胃周淋巴结转移，因此对早期胃癌必须选择合适的手术方式。

　　①内镜黏膜切除术：在内镜下作肿瘤切除能否成功的关键取决于：病变早期、无淋巴转移且能在内镜下将病变完全切除。目前尚缺乏术前正确判断淋巴结是否有转移的方法，因此只能从对早期胃癌淋巴转移规律的认识，结合内镜下所见的病变加以判断。下列情况下的早期胃癌一般不会有淋巴转移：A.直径＜5mm的早期胃癌；B.直径＜2.5cm的隆起型早期胃癌；C.直径＜2cm的无溃疡凹陷型早期胃癌；D.直径＜1.5cm的混合型早期胃癌；E.某些有手术禁忌证的早期胃癌或患者坚决拒绝手术者。

　　早期胃癌的内镜治疗包括切除法及非切除法，后者包括光敏治疗、激光治疗、局部注射法及组织凝固法。切除法可获得切下的黏膜标本，以供病理检查。该法先将内镜注射针经胃镜活检孔插入胃内达到病变边缘，向黏膜下注射含肾上腺素的生理盐水，使局部病变隆起，便于圈套，同时也可将病变与肌层隔离开来，保护肌层不受电凝损伤并防止出血，切下标本必须经病理检查，切端无癌细胞为完全切除，术后随访2年无复发可列为治愈。一般认为内镜下黏膜病变的完全切除率约70%。如切下标本发现切除不完全则可改用内镜下激光治疗，以消除残余癌灶，也可考虑手术，大部分病例在改用激光治疗后病变消失而痊愈。

　　②腹腔镜下局部切除：随着腔内外科及微创手术的发展，早期胃癌经腹腔镜下的全层切除部分胃壁已成可能。由于此手术可不开腹，即将胃壁病变作全层切除，切除范围也远较内镜下黏膜切除为广，且可将邻近胃癌病灶周围的淋巴结一并切除，如活检发现有癌转移时可即中转剖腹作根治手术。患者术后早期可进食，住院期短，因此有其优越性，切除范围较内镜为广。该手术一般宜于胃前壁的病变，如病变位于后壁或近侧，则需经胃腔内将病变部位黏膜切除或手术切除。

　　③D1根治术：手术范围为切除原发病灶及周围足够正常胃壁，并清扫第1站淋巴结。如不需切除小弯侧，应尽量保留迷走神经分支；胃底贲门癌或胃体癌，尤其是近大弯侧，允许保留幽门功能。

　　（2）进展期胃癌：随着人们对进展期胃癌特征及生物学行为的认识，外科手术得到进一步完善。对手术方式、原发病灶的切除范围、淋巴结清扫程度及邻近脏器切除与否均进行了大量的研究，5年生存率已有所提高。

　　①根治性切除手术：彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的邻近脏器是胃癌根治手术的基本要求，也是目前可能达到治愈目的的主要手段。关于胃切除的范围近年来意见已渐趋向一致，即胃切断线要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4cm。由于在清除区域淋巴结时，常须在根部切断胃各供应动脉，全部动脉皆被切断后，势必做全胃切除。至于根治性淋巴清除范围，以往将根治手术时的淋巴结清除范围按站别划分，以R（radical）来表示，分别以R1、R2、R3、R4表示清除第1、2、3、4站淋巴结，此种命名法常易引起一定程度的混淆。因当有第3站淋巴转移时（N3）施以R2术式仅是一姑息性切除而并非根治性手术，为了避免这种混淆，现已决定将D（dissection）代替R，淋巴清除范围与手术的根治程度无关，至于是否根治手术或根治程度则须根据病变的范围或程度分为A、B、C3级。A级的标准是指淋巴结清除范围超过已有转移的淋巴结站别，也即D＞N；B级的标准是D=N，淋巴结清除范围仅及已有癌转移的淋巴结站别。C级则是指切缘已有癌浸润或有转移的淋巴结仍遗留在体内。因此，在胃癌作外科手术时应力争施行符合A级标准的根治术，这样才有可能提高胃癌的疗效。

　　A.D2淋巴结清除根治术：该类手术适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期胃癌，可作为进展性胃癌的典型术式，我国近年来大力推广D2术式，使胃癌的疗效有较大幅度的提高。该类手术的要点是必须在根部结扎切断血管，才能保证相应区域的淋巴结彻底清除；术时施行网膜囊外剥离技术，即胃远侧部癌必须将大网膜连同横结肠系膜前叶以及胰腺被膜一并整块地从相应脏器上剥下，这样才有可能在根部结扎胃左及胃网膜右血管。小弯侧的解剖也需从贲门沿肝脏面切开肝胃韧带直至肝十二指肠韧带，连同其前叶一并向胃侧解剖，才有可能在根部结扎胃右血管及清除贲门右淋巴结群。肝总动脉干更需切开包绕其外的神经纤维，才有可能清除该组淋巴结群。另外作远侧胃癌切除时，必须强调切除十二指肠第一部3～4cm，因十二指肠黏膜下的淋巴网虽然较少，但浆膜下的淋巴网甚为丰富，故肿瘤一旦侵及胃远侧部的浆膜，就很易向十二指肠浸润。

　　B.淋巴结扩大清除术：近年来为了提高进展期胃癌的疗效，常对Ⅲb、Ⅳ期胃癌施行淋巴结扩大清除术（D3），清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结。目前对D3手术的适应证意见不一致，一般认为如术时已发现腹主动脉旁淋巴结有明确的转移时，已不宜做D3手术。有第2站淋巴结转移，并侵及浆膜的远侧胃癌才是D3手术的适应证。由于腹腔动脉旁的神经节常难于与淋巴结鉴别。因此，在淋巴结扩大清除时常易将该部位的神经节一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症；近期的研究发现，D3虽能更多地清扫转移淋巴结，但并未能证实有提高患者生存率的作用，因此对D3仍停留在研究阶段，有待时间和实践的考验。

　　C.联合脏器切除术：该类手术一般用于胃癌直接侵犯到邻近组织或器官，或为了使淋巴清除更彻底而不得已同时切除相应脏器。该类手术技术目前已日臻成熟，适应证也更宽。为了清除脾动脉周围及脾门淋巴结，过去常规须将远侧部胰腺及脾脏一并切除，这样不但增加了术后膈下脓肿的并发症，而且也易发生术后糖尿病，而保留胰的脾动脉及脾脏切除术，使这类并发症从原来切胰时的39.4%降到保留胰腺的19.6%，病死率从3.1%降到1.6%，而且使Ⅱ、Ⅲ期胃癌的5年生存率，也分别从原来的54.6%及32%提高到70%及53%。此手术的技术操作关键是在脾动脉根部结扎切断脾动脉，将脾动脉连同其周围淋巴结与脾脏一并切除而保留脾静脉，因脾静脉与胰腺实质间有较多分支，而胰实质内不论通过淋巴墨汁显像或碘油造影均未能发现有淋巴转移，因此仅在脾门处离断脾静脉即可。某些恶性度较高的胃癌，常有围绕左肾血管及左肾上腺的癌转移，因此对进展较快的胃癌常建议将左肾游离且切除左肾上腺，以保证淋巴结的彻底清除。

　　全胃切除术后的重建方式很多。食管十二指肠吻合操作较简便，但有反流性食管炎并发症的缺点。食管空肠吻合（Lahey法）应用最广，而Roux-en-Y型吻合可完全防止胆汁、胰液的反流和避免食管炎的发生为其优点。

　　②姑息性手术：姑息性手术包括两类，一类是不切除原发病灶的各种短路手术，另一类是切除原发病灶的姑息性切除术。前一类虽手术较小，但一般并不能改变胃癌的自然生存曲线，仅能起到解除梗阻缓解部分症状的效果。而姑息性切除则有一定的5年生存率。所以，胃癌病人只要全身情况许可，而又无广泛远处转移，凡局部解剖条件尚能做到胃大部切除的，应力争将其原发病灶切除。作姑息性胃大部切除术，不但可以消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，尤其在切除术后配合药物治疗，有的仍可获较长的生存期。在各种原因作姑息性切除的病例中，以

三、胃癌的临床诊断

　　1.胃溃疡胃溃疡和溃疡型胃癌常易混淆，应精心鉴别，以免延误治疗。

　　2.胃结核胃结核多见于年轻病人，病程较长，常伴有肺结核和颈淋巴结核。胃幽门部结核多继发于幽门周围淋巴结核，X线钡餐检查显示幽门部不规则充盈缺损。十二指肠也常被累及，而且范围较广，并可见十二指肠变形。纤维胃镜检查时可见多发性匍行性溃疡，底部色暗，溃疡周围有灰色结节，应取活检确诊。

　　3.胰腺癌胰腺癌早期症状为持续性上腹部隐痛或不适，病程进展较快，晚期腹痛较剧，自症状发生至就诊时间一般平均为3～4个月。食欲减低和消瘦明显，全身情况短期内即可恶化。而胃肠道出血的症状则较少见。

　　4.胃恶性淋巴瘤胃癌与胃恶性淋巴瘤鉴别很困难，但鉴别诊断有一定的重要性。因胃恶性淋巴瘤的预后较胃癌好，所以更应积极争取手术切除。胃恶性淋巴瘤发病的平均年龄较胃癌早些，病程较长而全身情况较好，肿瘤的平均体积一般比胃癌大，幽门梗阻和贫血现象都比较少见，结合X线、胃镜及脱落细胞检查可以帮助区别。但最后常需病理确诊。

　　5.胃息肉与隆起型胃癌有相似之处，但其病程长，发展缓慢、表面光滑、多有蒂或亚蒂，X线检查及胃镜检查容易区别，但须注意息肉癌变之可能，应通过组织活检判断。

　　6.胃皱襞巨肥症可能与浸润性胃癌混淆，但其胃壁柔软。可以扩展，在X线或胃镜检查下，肥厚的皱襞当胃腔充盈时可摊平或变薄。

四、胃癌的预后

　　影响胃癌生存率的因素很多。如病期、肿瘤大小、胃癌所在部位、组织学类型、病理分期以及淋巴结转移等。其中以病理分期及有无淋巴结转移的关系较密切。汪忠镐等报道一组胃癌病例，其中有病理分期者1196例；Ⅰ期的5年生存率为86.7%，Ⅱ期为59.3%，Ⅲ期为21.3%，Ⅳ期为1.7%。Pay等报道Ⅰ期胃癌的5年生存率为100%，Ⅱ期为70%，Ⅲ期为20%，说明病理分期的早晚对预后的评估是很重要的。

　　淋巴结转移与胃癌生存率的关系极为密切。北京市肿瘤研究所报道无淋巴结转移与有淋巴结转移患者切除术后5年生存率各为48.7%和16.4%，两者相差几乎达3倍。他们根据淋巴结转移程度分为轻度及严重两类。严重淋巴结转移是指肝胃韧带和胃结肠韧带内均有淋巴结转移和（或）有深组淋巴结转移，切除术后的5年生存率仅为10.9%；而轻度淋巴结转移，即肿瘤附近浅组淋巴结的转移，其术后5年生存率为37%。因此认为影响术后生存率更重要的是淋巴结转移的程度。Cady等指出无淋巴结转移的胃癌患者5年生存率为60%，有1～3个淋巴结转移的即降至22%，淋巴结转移超过3个者其5年生存率仅7%。