胃食管反流病与咳嗽晕厥综合征的关系 胃食管反流病的初始治疗

一、咳嗽晕厥综合征的原因

　　有人会以为在咳嗽之后发生晕厥这种事情是假的，其实，咳嗽晕厥症这种疾病实实在在存在着的。剧烈咳嗽后立即出现意识丧失，全身肌张力低下、面色苍白、脉搏微弱，站立者可能跌倒，严重者有面肌及四肢抽搐、面色发绀等。

　　此病多见于中年以上男性，尤其是患有慢性支气管炎、吸烟、嗜酒，肥胖者易患本症。常在患者直立或坐位时，剧烈咳嗽之后发生。目前对于本综合征发病机制有三种学说：

　　(1)脑循环障碍学说：在咳嗽时腹、胸腔内压同时升高，并且此升高的压力又能通过硬膜外，直接压迫脑血管，使其血行暂时中断，引起一过性脑缺血；

　　(2)脑震荡学说：剧烈咳嗽后引起颅内压急剧增高，随着不断的咳嗽使脑脊受压产生波动引起脑神经细胞的除极所致；

　　(3)反射学说：在用力咳嗽时胸腔内压骤然增加，可引起暂时性血压升高刺激颈动脉窦使其反应过度引起晕厥。

二、咳嗽晕厥综合征的发病机理

　　1．反射机理。咳嗽引起喉头——迷走神经反射，可以发生明显的缓脉或心跳暂停，血压下降，脑缺血而发生晕厥。从一定意义上说，反射机理最终仍是导致脑缺血，这和排尿性晕厥、喉性晕厥、吞咽性晕厥、颈动脉窦过敏等无本质上的不同，只是原发刺激的部位不同。

　　2．心输出量减少，咳嗽妨碍了静脉回流和肺循环，使心输出量减少，脑缺血而晕厥。

　　3．脑血管萎陷。突然阵咳时，胸腔内压、腹腔内压和颅内压基本上以同等程度升高。胸腔内压和腹腔内压可以传导到脑脊液略脊液压基本上等于胸、腹腔内压的平均值。颅内压及脑脊髓压均为颅内血管(包括脑血管)的管腔外压。阵咳时颅内压及脑脊液压明显升高，即颅内血管的管腔外压升高，结果把颅内血管的血液挤压到躯干、四肢、头颈部等处皮肤和肌肉的血管内，脑血管萎陷，大脑迅速缺血、缺氧而发生晕厥。皮肤和肌肉外血管的弹性越好，脑血管越易于发生萎陷。

　　4．椎基底动脉急性缺血。国内外作者很少注意此机理在导致脑循环障碍引起咳嗽晕厥中所起的作用。

三、胃食管反流病与咳嗽晕厥综合征的关系

　　胃食管反流病被认为是引起慢性咳嗽最常见的病因之一，此外还有鼻后滴漏综合征、哮喘等。吸烟、嗜酒，肥胖也是胃食管反流的易患因素，两者发病人群极其相似。目前，认为诱发胃食管反流病或加重慢性咳嗽的机制是：

　　(1)食管远端的酸刺激引起气管、支气管咳嗽反射；

　　(2)胃酸、胆汁等反流物被误吸入气管，直接刺激气管黏膜导致咳嗽。但要确诊慢性咳嗽由胃食管反流病所致比较困难，因为大部分患者并不具有烧心、反酸等典型反流症状，且内镜下反流性食管炎的阳性率较低．因此在排除哮喘、鼻后滴漏综合征等常见原因后，可行24h食管pH值监测来明确，若仍无法明确可试用质子泵抑制剂(PPI)作诊断性治疗。

　　这例患者就是在去除了咳嗽的病因——胃食管反流病后，咳嗽晕厥综合征得以治愈。

四、胃食管反流病的初始治疗

　　（1）质子泵抑制剂（PPI）

　　PPI药物是目前治疗各种酸相关疾病最有效作用最强的药物，也是临床上治疗GERD的首选用药。包括奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑和埃索美拉唑，替那拉唑和艾普拉唑是新型的PPI制剂。包括2014年胃食管反流病专家共识意见在内的诸多国内外指南均推荐PPI是治疗GERD的首选药物，并将8周常规剂量的PPI作为初始治疗方案。PPI初始治疗应1次/日，早餐前服用。1次/日效果欠佳者，尤其对夜间症状者，可改为2次/日。对PPI反应欠佳者，增加剂量或改为2次/日或换用其它种类的PPI可改善症状。

　　（2）H2受体阻断剂（H2RA）

　　适用于轻中度胃食管反流病的治疗。H2RA（西咪替丁、雷诺替丁、法莫替丁等）治疗反流性食管炎治愈率为50%~60%，烧心症状缓解率为50%。但症状缓解时间短，服药4~6周后大部分患者出现药物耐受，导致疗效不佳。

　　（3）钾竞争性受体阻滞剂（P-CABs）是一种新型抑酸剂，具有起效快、作用持久、稳定性强的特点，对静止状态的质子泵亦有抑制作用。