江西：取消药品加成 财政补偿面临不可持续难题

　　2009年，江西省在公立医院悄然启动了取消药品加成的尝试。3家三级专科医院和1家二级综合医院作为试点对象，不再对药品进行加价销售，让出的利润缺口由政府财政专项资金补偿。

　　两年时间过去，4家试点医院成绩显著，但是与此同时，这项改革的推广却遭遇难题。

　　改革带来“六降四升”

　　取消药品加成的改革开始后，一个最直接的变化是，试点医院的药品价格比其他医院便宜15%或者25%，这对许多患者的就医意愿产生了影响。

　　“听说胸科医院的药要便宜一些，我是专程过来看病的。”在改革试点的江西省胸科医院门诊大厅，南昌市民柯先生对记者说。同样是在参加试点的南昌市第九医院，一位肝炎患者告诉记者，他用的一种抗病毒药在这家医院要比别处便宜27元，一年下来能省下1200元，因此他特意转院来求治。

　　“试点两年多，医院的业务量年年都在增长。”江西省胸科医院院长余少良说，2009年医院的门诊人次是8万多，2011年上升至13万；住院人次也由7000多上升至13000。在试点的其他医院，情况大致相同。据统计，4家试点医院年门诊人次的平均增长幅度超过60%，年住院人次平均增长幅度将近40%。

　　患者增多的原因，一方面是医疗保障水平提高带来医疗需求增长的背景，但更有取消药品加成改革降低医药费用所起到的作用。

　　今年1月初，江西省中医学院吴海波教授和专家组对4家医院的改革进行了评估。他告诉记者，与2009年同期相比，主要控制指标呈现“六降四升”：平均门急诊均次费用从204.72元下降为186.65元，下降了8.82个百分点；平均药占比从48.96%下降为44.84%，下降了4.12个百分点；平均医保病人自费率从21.7%下降为16.28%，下降了5.42个百分点；平均新农合病人药品自费率从18.92%下降为14.90%，下降了4.02个百分点；三线抗生素使用率从13.13%下降为10.75%，下降了2.38个百分点；平均住院日从14.19天下降为13.28天，下降了0.91天。与此同时，平均年门急诊人次、平均年出院人次、平均病床使用率以及病人满意度等，分别增长了60.4%、38.97%、23.75%、7.63%。

　　“4家试点医院通过取消药品加成，累计减轻群众医药费用负担5104.17万元。”吴海波说，“患者负担的减轻是看得见的，自然也就愿意去试点的医院看病。”

　　零加成撬动管理变革对于院长而言，取消药品加成使药价下降是表面的改革成果，他们更看重的是改革对医院内部管理的促进。

　　江西省对试点医院按上年西药15%、中药25%的加成率计算财政补偿资金的总额，其中的70%预拨给医院，剩下30%留待考核后再发放。

　　“如果考核不合格，不仅剩下30%拿不到，甚至还会罚款。”江西省卫生厅医管处处长龚建平介绍，“考核重点量化了4类指标。包括费用指标，如门急诊均次费用、住院人均费用、药占比、医保病人自付比例、基本药物使用率等；效率指标，如门急诊人次、出院人次、住院手术人次、平均住院日、床位使用率等；质量指标，如大型设备检查阳性率、抗生素分线使用比例、医院感染发病率等；服务指标，如综合满意度、医疗事故发生次数、医疗纠纷投诉人次等。”省、市、县都派出督察组，监督医院相关指标的变化。（下转第3版）（上接第1版）参加试点的医院则将这些考核指标层层分解至各个科室，每一个医生都感到管理压力的增强。在余少良的办公电脑屏幕上，随时显示着医院各个科室费用指标的监测情况。胸科医院神经内科主任告诉记者，如果指标超标，科室会面临严格的处罚。“药占比如果超标1%，整个科室的奖金会被扣掉5%。”

　　“管理的加强带来了医院效率的提升。”南昌市第九医院院长邹正宇说，改革初期，的确有医生不适应，甚至抱怨院长自找麻烦。但是随着医院的发展以及医生待遇的提高，这些不满也就消失了。

　　“这些内部管理，医院自己也能做，但效果肯定没有现在好。”邹正宇说，取消药品加成对医院管理的促进体现在两个方面，一是给院长提供了改革的契机，让管理改革有的放矢，会相对减轻改革推行的阻力；另一方面，由政府提供的补偿资金能够给院长“撑腰”，“去年政府专项资金给了医院800多万元，在改革过程中起到了稳定人心的作用”。

　　单靠财政投入难以为继尽管4家试点医院的改革取得了不错的效果，但记者了解到，改革推开的难度很大，主要问题是单靠财政投入难以为继。

　　在确定是点医院的过程中，江西进行了反复调整，最终确定为现在的江西省胸科医院、南昌市第九医院、萍乡市第二人民医院和芦溪县人民医院4家公立医院。只包括3家专科医院和1家县医院。“一些用药量较大的综合性医院没有进入试点，应该是考虑到财政的承受能力，让改革能稳步推行。”一位业内专家告诉记者。

　　在试点方案中，江西省表示要建立补偿机制，取消药品加成后的经费缺口通过调整部分技术服务收费标准、增设药事服务费和增加政府投入等途径补偿。“当初明确的是药事服务费和诊查费一起收取，纳入基本医疗保险报销范围，具体收费标准和执行时限，待国家有关规定明确后，由省按国家统一口径制定并公布实施。”有卫生厅官员表示，“但是改革最终还是没有调整医疗服务价格和加收药事服务费等有争议的费用，完全由省、市、县财政相应埋单。”

　　对于江西而言，这是一笔不小的投入。仅试点的4家医院，省、市、县三级财政每年需要投入2700万元。据此推算，江西如果将改革覆盖到全省所有县级医院，需要财政补偿资金8.51亿元。“更重要的是，随着这些医院业务量增长，需要补偿的资金缺口会越来越大，对于财政而言，这几乎是一个无底洞。”吴海波说。

　　有院长建议，政府的投入方式可以多样化。“医改不是药改，公立医院投入不等于补偿药品加成。”邹正宇说，以他所在医院为例，由于人事编制依然沿用上个世纪的标准，目前缺编200多人，医院为补上人员缺口，每年就需要自己掏800多万元。“如果人事制度改革跟上，即使不对取消加成进行补偿，对医院而言效果也是一样的。”

　　让政府头疼的还有监管问题。卫生行政部门的督察组对4家试点医院采取的是全程紧盯的监督。“如果改革推开，全省数百家公立医院，还只是依靠行政力量的监管，根本管不过来。”龚建平说。而一旦监管失控，目前这种“缺多少补多少”的财政补偿方式，很可能成为医院滥用药的诱因。

　　同样无法回避的是，取消药品加成的改革对目前存在的医药灰色利益链无能为力。“取消药品加成是针对医疗机构，对于医生个人的回扣行为还是没法从根本上遏制。”龚建平承认。他表示，单靠取消药品加成一项改革作用非常有限，它应该是综合改革的一部分而非全部。