平坝医改：改了啥？还要改啥？

　　“以前我不愿意来县医院，一怕看不好病，二怕诊疗费贵。现在看来挺好的，不比大医院差。”在贵州省平坝县人民医院，一位患者告诉记者，这两年她看病都来这里。据了解，医改前这家医院每天平均接诊几十人，而记者采访时，医院门口满是就医患者和家属的车。

　　药品不再养医，但医院“差钱”

　　2012年，在我国近3000家县级公立医院中，贵州省平坝县人民医院脱颖而出，被列为全国第一批县级公立医院改革试点单位。对这家地处西南贫困地区的小医院而言，他们最先感受到的变化是，经费多了。

　　“以往医院的工资60%由财政拨款，40%自筹解决。医改后，自筹比例降到20%，医院每年节省工资支出187万多元。”院长朱波告诉记者，政府对公立医院的投入在增加，医院陆续添置了16排螺旋ct机等医疗设备。

　　但更多的投入，用在解决“以药养医”上。“医改后，我们基本摆脱了以药养医。”朱波说。作为院长，朱波也有自己的担心：医院此前的收入一半靠药品，取消药品加成猝然消失的这部分收入，尽管地方财政承诺补偿30%，但剩下的70%只能由医院自己解决，很难补回来。

　　根据医改要求，取消药品加成后医院损失的药品利润，主要通过财政补贴、调整医疗服务价格两种方式补偿。

　　原则上，提高一些医疗项目的检查费、手术费等，可以相应提高医院收入，但实际效果并非如此。朱波解释，对于床位不到300张的平坝县医院来说，能调整价格的医疗服务项目并不多，而且一些调价较高的项目对技术和设备的要求也高，医院根本没能力开展。“在1000多个医疗服务项目中，我们调整了75项的价格，61项调高，14项调低，对医院收入的影响微乎其微。”朱波说，这个问题无法解决，只能寄希望于政府增加补贴，否则医院很难摆脱“差钱”困境。

　　服务能力提高，但医院“差人”

　　在寄希望于政府投入增加的同时，平坝县人民医院尝试激发医务人员的工作积极性，以此提高医院接诊量。

　　2012年4月，该院开始了绩效改革，根据每个科室（医生）收治病人及其出院情况、抢救危重病人数量、考勤等项目进行考核。“改革前吃大锅饭，很多人不愿做事，医院服务能力很难提升。现在我们按劳取酬，收入差距拉大到了上千元。”朱波表示。

　　绩效改革的激励作用，身为外科主任的周贵军感受很深。“每月仅手术费就比以前增加了一倍。”他说，以前手术费是所有人均分，无法体现付出更多劳动的主刀医生的价值。改革后，每台手术的费用主刀医生拿一半，所有助理医生分另一半。

　　人事机制改革激发了医院活力，医疗服务水平得到大幅提高。该院门诊量和住院患者人数以年均30%以上的速度增长，去年总收入增长了63%。但就诊人数增多，对医院的设备、基建和人员都提出了更高要求。“今年门诊量预计将突破11万人次，医院的基础设施严重不足，医生也都是超负荷工作。”朱波介绍，该院正在建设新院区，投资达5300万元，后续的设备投入等还需更多的资金。

　　相比资金的掣肘，朱波更担心的是人员。该院现有编制床位240张，按国家规定的1比1.4的床人比计算，医院需要职工336人。“我们现有职工才310人，且编制床位数是2009年定的，早就不合实际需要了。”朱波说，医院的实际床位数已达329张，如果按实际数计算，需要职工460人，差150人。

　　事实上，平坝县人民医院每年都在招人，但效果并不理想。“我们现在还空有61个编制，但就是招不到人。”朱波无奈地说。

　　“县级公立医院改革，其实就是改政府”

　　由于县级医院的公立属性，其改革中遇到的“差钱”“差人”困境，仅靠医院自身很难解决。

　　“县级公立医院改革，其实就是改政府。”贵州省卫计委副主任张光奇认为，政府应该意识到自己的办医责任，落实职责，政府必须改革财政投入机制，“为什么许多医院不断要求增加编制？因为财政投入是按编制计算的”。

　　张光奇同时表示，国家不允许公立医院负债，若政府投入不足，医院的科室扩张、设备投入和基础建设还得靠自己，融资是一个难题。“社会资本虎视眈眈，想参股县级公立医院。”朱波深有同感。

　　“医改仅靠卫生部门来牵头，牵不起来，财政的不听卫生的，人事的也不听卫生的。”朱波建议，医改由发改委牵头，以便利财政和人事问题的解决。

　　朱波同时建议，政府应给予医院足够的用人自主权，同时改革药品及耗材的流通环节，降低其销售价格，并提高重大疾病的医保报销比例，减轻医院的改革负担。