医改：好好捋捋非正常的链条

　　2014年医改重点，国办于5月28日终于挂网。这一年，医院改革仍然为主要重点，取消药品加成、增加政府补偿、改革医务人员薪酬制度等等，在这一系列改变中，或许人们不禁要问，医院改革的核心究竟是什么？关于医改的核心，或许好回答，自新医改2009年以来，卫生部门即解释为“解决老百姓看病难、看病贵的问题”。而医改一直得不到解题，一直纠结在服务价格上，总是认为解决看病难与看病贵是价格在作祟。因此人们在“调整服务价格，取消药品加成和降低检查价格以及加大政府投入”做文章。这种策略看似很美好，而事实上，医改5年至今，效果究竟如何呢？恐怕依然是“理想很丰满，现实很骨感”的无奈与尴尬。本周欢乐财经之商业观察，我们将以经观评论员温鈊撰写的“医院改革的核心到底是什么”为观察焦点，共同关注这个话题。

　　“看病难看病贵”已成老百姓诟病已久的社会话题，这样的格局究竟始于何时？医改的关键所在真的只是“服务价格”一个方面的问题吗？一个历经几十年已经形成的利益体里，如何短时间内“破冰”？让我们好好捋捋这个“非正常”的链条。

　　按医改的推进逻辑，解决“看病难与看病贵”这两个问题，需要从事态的集结点即提供服务的医院入手。因为一切的矛盾爆发点，都集中在了这里，老百姓排长长的队伍才能挂上号，寻求医生的问诊，看病时医药费用又太高，令患者难以承担。

　　也就是说，医院---服务终端，暴露出的问题是，药价高、就医困难。

　　“娘要断奶，想活命就得自己学会生存。”在80年代医院市场化改革初期这一轮力求活命的挣扎中，医院逐渐学会了赚钱，进入医院的药品价格在招标后，顺加15%的价格销售，医药企业的逐利使得医生的处方笔更多地为其倾斜。

　　在这一逐利环境中，赚钱多得医院自然发展最好，好医生、医院的规模得到充实。逐渐，中国的优质医疗资源在竞争的市场化中更加集中。过渡集中的背景下，患者看好医生成为一种奢侈的消费，看名医难、看病贵的问题凸显。

　　解决这两个弊病，显而易见的方式是分散优质医疗资源，分散患者的就医取向，降低药品价格。

　　公立医院改革拉开序幕。但一个历经几十年已经形成的利益体里，如何短时间内破冰，利益得到重新划分？这自然艰难坎坷。

　　在此，或许我们可以理解为，公立医院的改革核心，是为了公平。

　　为了老百姓的就医公平，为了医院的收支结构公平，为了医务人员的收入公平，为了政府的补偿公平，为了医保制度的公平……在多年的历史沉淀中，一个收入20亿的三甲医院，至少40%的收入来自药品，即8亿为药品收入，如果取消15%加成，即医院减少1.2亿。

　　此时，如果政府大额补偿，或许不甘心，“药价这么高，并没有真正意义上补偿到公共服务方面。”政府觉得花了冤枉钱，因为高药价的构成，在招标采购、中间流通环节、医院环节、制造企业环节共同串出了一个畸形结果。

　　在遏制中间环节、严查腐败方面医务人员的收入急剧下降，这一环节中呼唤公平的呼声，最为激烈，“国外的医务人员自身的薪酬很高，与技术成正比，于是谁愿意去铤而走险拿回扣。”薪酬改革，变成医务人员的期望。

　　而随着医保制度的逐渐广覆盖，在高药价不遏制的背景下，医保部门又认为，这部分钱没有用到公益性的患者保障方面，而是流向了药厂、中间环节，甚至医院。

　　医院也很冤枉，“政府补偿不到位，我如何实现各方的公平化。药事服务费、手术费、政府补偿相应地提高了一些，但只弥补到了损失额的40%。”据医院人士透露，最高的只弥补到60%，剩下的怎么办？

　　因此，关于利益的重新分配，仍是今年改革的重点。

　　只有经过一场伤筋动骨的挤压，或许公立医院的公平化改革才会真正启动，那时，医院的收支在回归公益中逐渐体现，医务人员的薪酬得到提升，政府的补偿、医保的支付逐渐理顺。

　　而基本药物制度的持续完善、县级公立医院的综合试点改革推进、完善药品价格机制、制定商业健康保险等等改革重点，都是在为这一场重新划分的利益实现公平而做奠基。

　　为什么国际医疗机构都非常强调医改的方向？为什么明确和坚定医改的方向如此重要？从世界各国来看，“医改难”究竟难在哪些方面？

　　第一，医改从来不是单纯的技术问题，而是牵涉到政治、经济社会结构、文化价值观等多方面的因素。因为无论医疗技术怎么发达，人都不可能长生不老，医疗供给永远处在短缺状态，古今中外任何国家都不会出现医疗“产能过剩”。既然这样，如何分配有限的医疗资源，就是一个社会如何决定“谁该生存”的价值观问题，涉及到一个社会如何看待公平，如何看待生命。

　　第二，医改往往需要正确的时机。在经济高速发展、市场化全球化凯歌行进的过程中，人们往往会忽视医疗保障，而成功的医疗保障制度，往往是由危机推动的，是在社会矛盾尖锐的情况下建立的，以弥补被高速发展掩盖的社会的创伤。

　　第三，医疗卫生制度具有刚性。美国和英国的对比表明，不管制度运行好坏，要改掉都不容易。

　　第四，医疗卫生制度有多重目标，需要在公平、效率、质量和成本控制这几者之间不断做权衡取舍。但我国的医疗体制，还没有到考虑这几点矛盾的时候，而是还有使这几方面同时改善的巨大空间。

　　古语有云：“天下事有难易乎？为之，则难者亦易已。”医改，公众高度关注，在这条道路上的探索，可谓不乏曲折与艰辛。为了解决群众“看病难、看病贵”的问题，为了实现13亿多人“病有所医”的福祉，我们自当“知难而上。”对于这项艰难的改革，即使收获的掌声远远少于抱怨声，我们依然没有观望和退缩的理由；可以做出的选择，唯有一往直前。