规范化可复制的随访新模式是如何炼成的？医界大咖来解密

　　病人随访，几乎每家医院都会做，但究竟细到什么程度？有没有标准化可复制可操作的流程？就是考验各个科室“真功夫”的时候了。

　　自2011年刘兴鹏主任从北京安贞医院调入朝阳医院开始，北京朝阳医院房颤中心正式开展随访工作，截止目前，共随访患者4000余人，收集资料6000多份，平均每天随访40到50人。所有房颤病人都是终身随访。在收获患者好评的同时，也积累下了大数据财富。

　　9月18日，由北京朝阳医院房颤中心、哈特瑞姆心律专科医生集团主办、杏树林支持的“房颤规范化随访体系建设及互联网作用研讨沙龙”在北京举办，来自全国各地30余位心内科医生与北京朝阳医院房颤中心的随访团队“共话”随访心得和体会。

　　新模式为房颤随访插上“隐形翅膀”

　　打造房颤患者的管理体系，首先要建立团队，包括电生理医生、专业护士以及固定的房颤门诊，通过相互的协调和密切沟通，推动随访工作的开展。曾有国外研究显示：专业护士对房颤患者进行管理，患者住院率和死亡率均会降低。

　　作为北京朝阳医院房颤中心专职随访护士，卢晓英在患者准备住院时就开始与其接触，除了解答院前的各种检查、基本用药情况、以及手术禁忌等专业问题，随访护士还负责解答医保问题、入院须知等相关生活类问题，并且开始给患者建立电子病历。

　　患者出院时，随访护士会建立起随访通道，每年随访时不断更新联系方式。目前针对房颤的术后患者，随访护士会在两年内开展密集随访，此后每年随访一次。有很多需要终身服药的患者从2011年开始，就一直跟随卢晓英随访到现在。

　　“早期是不停的接触病人，让病人信任我，现在是病人反过来找我。我们也收获了病人的信任。”卢晓英说。

　　随访主要分为三个部分——院前、院中和院外。房颤中心护士长陈汝明表示，专业随访护士需要定期和不定期向患者收集相关的数据。从生活照顾上给予患者一些评估，加强院外随访的依从性，避免不安全事件的发生，最后达到患者的满意。

　　目前，随访护士多为高年资护士，具有高度责任感，除了护士的常规工作以外，随访护士还需要掌握特殊的技能，比如简单的心电图识别，24小时心电图的分析等。

　　陈汝明认为，房颤随访的新模式体现了护士工作的价值，不仅转变了让医护人员的观念，还让护士工作时更主动。“就像在我们身上插上了一双隐形的翅膀，带着我们向更高更远的目标发展。”

　　温暖式沟通，让随访不再冰冷

　　随访的目的是为了提高医疗服务质量，随访的过程则是为病情追踪、术后评估、诊疗效果总结做数据积累。

　　北京朝阳医院房颤中心副主任田颖表示，随访分为很多种，比如院级随访、机构级随访的级别很高，但患者的依从性却不高，造成的原因是缺少与患者持续沟通产生的感情。“相较于这些随访，我们中心的目的是让随访不再变得冷冰冰。”

　　持续随访、坚持患教、随时解答，是朝阳医院房颤中心一直要求并践行的“十二字箴言”。田颖表示，要做到有温情的随访，用心对病人进行随访，关心每一个点点滴滴。医生随访前进一小步，医患关系就能跨出一大步。

　　“温暖式随访，感动式医疗”。目前，80%的病人入院前，房颤中心就已经开展统一管理，预约入院。随访护士会提前告知病人医院路线、周边食宿情况、就诊流程、住院安排等相关事宜，通过这些沟通与患者建立起初步的信任。

　　五年来，房颤中心没有发生过重大医疗纠纷，患者随访的依从性极高，收获了无数患者的信任，更多患者来到朝阳医院房颤中心，这个良性循环对医生、医院乃至整个社会都起到了积极推动。

　　借助互联网，建立生态随访系统

　　在北京朝阳医院房颤中心主任刘兴鹏看来，随访工作对医生、病人，以及企业都十分有帮助。“房颤是一种慢病，患者以老年人居多。对病人来说首先要考虑安全，其次是疗效。通过随访可以改善病治疗的依从性，进一步保证患者的安全。”

　　此外，随访还可以提高病人的满意度，“这是很重要的医疗质量反馈指标，我们病房的满意度高居全院前列。因为病人出院后，随访护士就会打电话进行沟通，在医患关系紧张的背景下，随访让医患关系得到很好的改善。”刘兴鹏说。

　　刘兴鹏表示，从1999年开始采取传统手段进行随访，后来面临了很大难题，最直接的困难是工作量巨大，且临床工作烦琐。目前借助互联网可以提高效率，改善随访效果，还可以帮助医生拿到以前留存不下来的数据，对临床和科研均有帮助。

　　“互联网通过模块化的方式，减少随访工作中的漏洞，使得质量均质化，还可以起到将经验更快推广和复制的作用。”刘兴鹏说，“在目前的形势下，我们希望借助互联网向基层医疗倾斜，早年病人都是我们自己随访，但现在很多工作需要由基层单位管理。我们希望以房颤作为抓手，通过移动互联网的手段让基层医生把出院后的病人管起来，建立一个生态随访系统。”

　　最后，杏树林创始人张遇升介绍，在美国有一个职业叫 Disease manager或illness manager，是医院或保险公司雇来专门做患者的管理。这些人常常是护士或者是有一定的公共卫生背景，经过专门的培训用专门的工具做随访工作。“未来，这将会是中国医疗的一个新职业，可以通过医院体系创立这个职业，也可以由类似于杏树林这样的第三方来做。”

　　结合中国的医疗情景，张遇升认为规范化随访模型应该由三个关键要素构成：工具、流程和专门按流程来操作工具的人。随访护士按照某一种疾病的随访流程用一个工具包，包括微信、电话、数据表等组合成一个随访解决方案，把患者管理做成闭环。