文成县医院借托管起死回生 “温医模式”能否复制

　　“生个孩子都要去温州，县医院啥病也看不了。”当地患者的抱怨，直指以前温州市文成县医疗条件落后的情况。

　　该县是国家级贫困县，县医院是二级甲等综合性医院，学科发展滞后，技术力量薄弱，病源和人才不断流失。一些当地妇女在临产时不惜辗转百十里地到温州市的医院分娩。招聘的能人不愿来，本就匮乏的人才抢着往外跑，前来看病的患者愈发减少，医院的发展陷入恶性循环。

　　为从根本上解决问题，2011年8月文成县人民政府与温州医学院附属第一医院（以下简称温医一院）正式签订托管协议，文成县人民医院的管理权、人事权、财务支配权全部交由温医一院。

　　经过三年托管，文成县已有80%的妇女生产不出县。轻度脑中风、慢性阻塞性肺疾病等常见多发病也留在了当地治疗，病床使用率达到了95%。疑难杂症的病人则通过“绿色通道”，被及时上转至大医院。

　　温州医科大学附属第一医院建设的医联体托管模式，给文成县医院带来了显著变化的同时，也产生了一些问题：医联体如何规避“虹吸”效应？能否避免“割麦子”现象？“文成经验”的托管模式能否复制？

　　文成县人民医院在帮扶支持下培养了一支带不走的医疗队伍，将当地病人留在了“家门口”。今年以来，该医院又进一步向下延伸，将自身经验运用到乡镇地区，带动基层医疗发展，促进分级诊疗格局。

　　家门口也有“大医院”

　　2011年8月，文成医院门口挂上“温州医科大学附属第一医院文成院区”的牌子后，陆续迎来温医一院下派的专家。有对科室质量进行把关的常驻型专家，有在固定时间前来会诊、手术的特邀型专家，还有每周出一次门诊，或参与值班、管理病人的医护人员等。

　　很快，文成县的老百姓都知道，每周三会有大医院的医生来坐诊，这一天几乎成了全县的“就诊日”。温医一院心血管内科主任医师陈达开日均门诊量达到40-50人次。

　　在专家的带动下门诊量持续上升。2012年文成医院年门诊人次共计38.1万人次，2013年40万余人次。对于一个常住人口仅20万的县城来说，40万人次的门诊量是一个显赫的数字，相当于平均每人每年要到文成医院看两次病。

　　采访中一些医生坦言，有下派专家“坐镇”，看病时心里有底气了。内一科主任田毅回忆起不久前的一次接诊经历：“60多岁的病人，送到医院来已经胸痛长达4个小时，检查后发现他有大面积心肌梗塞，是先溶栓还是先转院，没有人能拿定主意，我们立即联系温医一院，对方建议转院。一个半小时后病人就在温医一院接受了手术，目前已经康复。”

　　经历这件事后，田毅与温医一院的对接医生联系更加紧密了，经常发微信“切磋”病例。

　　除接受诊断建议外，文成医生以前不敢做的手术也在指导下大胆进行。托管以来，文成医院成功地抢救了羊水栓塞、胰腺肿瘤切除术、巨大肝癌切除术、宫颈癌根治术、脊柱手术、肾切除术等高难度手术。托管一年时医院手术例数同比增长74%。不仅本地患者不再“舍近求远”，邻近地区如瑞安高楼、青田万阜、岭根、泰顺新山、景宁东坑、梅岐等地也有患者来文成县看病。

　　温医一院的骨干力量不仅带来了先进技术，还用成熟的管理经验为文成医院注入活力。2013年5月，文成医院开始使用温州医学院附属第一医院的信息系统，把管理流程和本部接轨。

　　今年上半年文成医院对人事制度进行大胆调整，实行医院分管院长分工2-3年轮换制，来提高分管院长的综合管理能力；开展了近10年来首次的中层干部换届工作，给想干事的人以机会，给能干事的人以平台，给不干事的人以危机。为招聘到真正优秀的人才，医院多次与人事局沟通，取消了今年护士招聘的户籍限制，增加了护理技能操作考核。目前针对职工新的绩效方案初稿也已经形成，待温医一医院参与论证与测算后便可实施。

　　提升医疗水平避免“虹吸”效应

　　托管作为优质医疗资源下沉的一种方式，国内已有许多医院做了不同层次的探索，并出现了对其利弊的争议。在短期内看到显著效益的同时，院长李章平却存有隐忧：如果做得不好，就会出现医联体普遍容易发生的问题，即“虹吸”和“割麦”现象。

　　“虹吸”现象是指城市医院把县及以下医院的患者吸到城市，不仅虹吸病人也虹吸医生。“割麦”现象是指城市医院的医生到县医院，带走一批跟随患者去城市就医。二者都会加剧看病难。

　　对此，文成医院在院内统一“留住病人”的思想。例如原先遇到疑难重症的病人，一旦病人或家属流露出转院的想法，医生从自身安全的角度，会顺水推舟地让其转院，现在医生会劝说病人：“有温医一院的医生在，你在这里也同样能治疗。”温医一院的医生在本部门诊时，也会建议文成籍患者到文成医院就医。

　　慢慢地，得到良好治疗的病人养成了在本地就医的习惯，即时生了大病也会先询问：“我在县里能治吗？能治就不走了。”

　　但要从根本上规避“虹吸”和“割麦”的风险，把病人彻底留在基层，温州医科大学校长瞿佳指出，托管医院，要为其“造血”，而不是“输血”。

　　三年来，文成医院的医护人员陆续赴温医一院本部进修培训；同时文成医院开展腹腔镜微创术、高难度颈椎外科手术、无痛胃镜、痔上粘膜吻合术、picc置管术等新项目、新技术。

　　托管前，文成医院的学科建设几乎一片空白，托管后，2012年医院成功申报一个市级重点专科，2013年申报成功4个县级重点专科。2012年5月文成医院正式授牌成为浙江省第二批74家合格临床培训基地之一。

　　经过一段时间的探索，原本赴外就医的病源不断回流。转院率从2010年的1.34%下降到2012年的0.9%。文成医院占全县农医保报销金额比例从2010年的10.91%增长至2013年的36.63%。院区床位数由托管前的260张增加至目前的355张，使用率从73.57%增至95%以上。

　　田毅对此感触颇深：“以前大医院的专家每周三来坐诊，病人就会扎堆来看病，如今病人不再专门奔着外院专家来，越来越相信本地医生，非周三的日子也不再冷清。”

　　病人带不走了，人才也愿意留下来。病理科主任李建锋放弃了想要调走的打算，感染科主任金伟民已经调出医院，托管后又调回医院。还有些职工把自己大学毕业的子女业推荐到医院工作。今年医院还招聘到了18名本科生，其中有3名医技人员，同时在许多大医院用正式编制争夺人才的情况下，顺利完成了30名合同工护士的招聘工作。

　　李章平坦言，托管初期要看到效果，必然会追逐利益，造成病人均次费用升高。但到了稳步发展的阶段，就要让价格更“亲民”，从而更长久地留住病人。

　　今年以来，文成医院调整收入结构，控制医疗费用。鼓励使用医保基本药物品种，严格控制抗生素种类和高价药物的临床使用；每月进行处方点评，对处方实施动态监测和超常预警，对不合理用药及时进行干预。上半年医院对7个违反医院规定的药品进行停药，6个药品进行警告。经过规范与调整，今年1-6月门诊均次费用185.30元，同比下降5.11%，住院均次费用8339.96元，同比下降7.18%，药占比为45.25%。

　　医联体同质化让病人康复在社区

　　“年轻人都出去打工了，只剩下老人和小孩，他们对卫生资源的需求很迫切。”文成县人大代表、玉壶镇玉壶中村村委会主任胡永催感慨着近年来的变化，“以前镇卫生院病床少、设备旧，村民看病辗转不易，跟文成县医院‘结对子’后，医生来了，病床也增至16张，老人在家门口就能看病。”

　　今年9月，文成县作为温州市的三个试点之一，按照《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，率先推行分级诊疗制度。事实上，在托管模式中享受到好处的文成医院，早已迈出一步，向更基层的地区进行“下沉”。2013年末，文成医院启动县乡村一体化工程，与玉壶镇、珊溪镇、南田镇卫生院达成分级诊疗协议，成立医院服务工作室。病人从文成医院出院后，由卫生院责任医生到病人家中进行随访，定期通过信息化系统向上级医生发送病人的病情动态，若病人情况恶化，或者需要进行ct等检查，将立即由基层转诊。除转诊至文成医院外，必要时还可进一步转至温医一院。

　　这一“首诊在基层、康复在社区”的实践，是文成医院对h to h（从医院到家庭）疾病管理模式的试水，目前主要针对脑梗塞、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿等三种慢性疾病。

　　为确保病人获得与在大医院相同的医疗服务和治疗效果，文成医院共下派医、护、技人员50多人对卫生院进行帮扶，并于今年成立临床技能培训中心。文成县医院拿出了20个编制给分布在乡镇卫生院的特岗医生，对其进行培训考核，让他们在基层发挥出更大价值。“同样是温州医科大学的毕业生，到县医院工作，还是到社区工作，业务提升速度的差别很大。”县卫生局局长王日康表示，解决老百姓看病难看病贵，带动基层医疗水平提升，文成医院起到了龙头作用。

　　“城市医院托管县级医院，这一步迈出去，已经实现了预期的成果。但在乡镇层级，甚至更偏远地区，看病难的问题还有待进一步解决。”文成县县长王彩莲表示，下一步文成县将思考和探索如何在省、市、县、乡层面实现资源共享，

　　让优质医疗资源覆盖到更广阔的基层地区。

　　随着医改的深入推进，未来文成县的基层医疗机构将获得更多的发展空间。根据《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，基层医院将加大医疗设备的投入，在硬件资源上满足首诊需求；借助省级示范性卫生院创建，医疗资源下沉等机会提高服务水平；运用医保差别化支付、医疗价格杠杆和规范转诊程序等手段引导有序就医。

　　王彩莲表示，实现公共服务均等化，促进分级诊疗格局，关键是要在体制机制上进行打通，“需要基层探索与顶层设计相结合。”