美国保险公司在慢病管理的挑战

　　2016年09月24日讯 就慢性病管理领域来讲，保险公司最大的软肋是效果评估的模糊性。由于美国保险公司主要针对团体客户，相比独立第三方公司或政府机构推出的慢病管理项目，保险公司难以在慢病效用评估上分实验组和非实验组进行横向比较。这是因为企业雇主无法为一部分员工提供慢病服务（实验组）而不为另一部分员工提供慢病服务（非实验组）。而将一个企业与另外一个企业进行比较又通常没有意义，因为企业员工的年龄分布、就医习惯、所处地区以及行业都完全不相同。因此，在衡量慢病管理项目的效用的时候，保险公司往往只能与历史经验值相比，也就是该公司没有实施慢病管理时候的情况，而这往往并不准确，也不能让HR足够信服。

　　同时，在行政压力以及医疗费用频频走高的情况下，保险公司每年的保费涨价幅度融合了多方面成本考虑，以及企业用户本身员工的健康风险，这就让慢病管理项目和保险公司的利益及涨价有非常微妙的关联。一方面企业与保险公司的关系不是长期的，由于费用问题，企业经常更换保险公司，而员工的健康管理效果体现需要一定时间。另一方面保险公司在控制费用和涨保费上往往并不一致，一些企业会发现保险公司一边声称慢病管理项目节省了一定的费用，但一方面却声称企业员工有多少比例是高风险的人群（outlier）而推高了整体开支因此持续涨价。在这一方面保险公司很难保持中立。对于个人用户来说，可能会和企业HR一样，考虑到保险公司是否中立的问题，这一点类似于药企在疾病教育和慢病管理上的中立性困境，用户可能会质疑作为支付方的保险公司的指导是否是最客观的。

　　另一个问题是保险公司依赖护士来完成大部分疾病管理工作，而虽然美国护士自身素质较高，但慢病管理仍很专业，为了保证服务不出错，护士的很多对健康指导的意见和干预都比较泛，无法像专项慢病管理课程那样细致，因此服务有许多局限。

　　最后，保险公司因为考虑到用户隐私、数据控制权的问题，在考虑外包程度时候也会非常微妙。会员数据不仅涉及到数据安全，更是保险公司竞争的根本基础，因此很少有保险公司会把涉及太多病人医疗数据的业务外包，即使外包一部分也是技术上的，而出于把用户留在自己手中的考虑，更多项目由保险公司（尤其是会员基数较大的保险公司）自行操作，再加上地区性医疗市场条件、报销规则、个人就医情况的不同，广泛外包是比较困难的。这也就意味着保险公司本身的慢病管理服务会有一定局限。