产后出血 产后出血的处理方法

一、产后出血的原因

　　1.宫缩乏力
　　是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。
　　2.胎盘因素
　　占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。
　　3.软产道裂伤
　　软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。
　　4.凝血功能障碍
　　常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
　　5.子宫内翻
　　少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。

二、产后出血如何护理

　　1.一旦发现产妇产后出血，针对产后出血原因的处理，立即组织全科医护人员积极配合，争分夺秒有条不紊地进行抢救。迅速有效用套管针建立两条静脉通路，以补充血容量、纠正体克、把握抢救时机的同时，应用官缩裁，按摩子宫，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止；密切观察血压、脉搏、呼吸，皮肤颜色，表情，尿量等情况。
　　2.产妇取平卧位。必要时头低足高位，有利于下肢静脉回流。保持呼吸道通畅。给氧气吸入，流量为3～5L/min，注意保暖，预防并发症发生。
　　3.积极配合医生进行及时处理。一边抢救一边寻找出血原因。有效止血。作好各项检查，抽血交叉配血及相关准备工作。
　　宫缩乏力用按摩法（也可尼双拳经腹压迫腹主动脉）按摩子宫底刺激子宫收缩，使子宫蹙血窭闭合，做均匀节律按摩，按摩过程中将宫腔内积血压出。以免影响宫缩，达到止血目的；对宫缩乏力。静脉点滴催产素，加强宫缩。如仍继续出血，舌下含服1米索前列醇（或2粒塞肛）。如按摩子宫，使用宫缩剂无效，可用宫爱填纱布止血。 4.迅速准确及时地执行医嘱及实验室检查。留置导尿管记录每小时尿量。会阴冲洗2次/d，保持外阴清洁，遵医嘱给予抗生素预防感染。
　　5.加强生活护理，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。休克者禁食。协助早期哺乳，可刺激子宫减少阴道流血量。
　　6.出血控制休克纠正后，做好心理护理，以高度同情心安慰产妇。解除其恐惧感，焦虑心理；严密观察产妇宫缩情况，予宫底高度，子宫硬度，阴道流血量及血压、脉搏、呼吸，面色变化，发现异常及时报告医生；产后2h产妇情况正常。方可回病房。严格交接班；鼓励产妇多饮水，督促及时排空膀胱以防胀大的膀胱影响子宫收缩，24h仍密切观察产妇的情况医|学教育网收集整理，使其配合治疗和护理，顺利恢复健康。

三、产后出血的紧急处理

　　一、一般处理
　　在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。
　　二、针对产后出血原因的处理
　　病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。
　　（一）子宫收缩乏力的处理
　　1. 子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。
　　2. 应用宫缩剂：
　　（1）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素 10 U 肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后 10~20 U 加入 500 ml 晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度 250 ml/h，约 80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故 24 h 总量应控制在 60 U 内。
　　（2）卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。
　　（3）卡前列素氨丁三醇：为前列腺素 F2α衍生物（15- 甲基 PGF2α），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为 250 μg 深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min 起作用，30 min 达作用高峰，可维持 2h；必要时重复使用，总量不超过 2 000 μg。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用； 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。
　　（4）米索前列醇：系前列腺素 E. 的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇 200~600 μg 顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
　　（5）其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。
　　3. 止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1 次 1.00 g 静脉滴注或静脉注射，ld 用量为 0.75~ 2.00 g。
　　4. 手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。 如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。
　　（1）宫腔填塞术：有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置 24~48 h 后取出，注意预防感染。
　　（2）子宫压迫缝合术：最常用的是 B-Lynch 缝合术， 适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计 B-Lynch 缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch 缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。
　　（3）盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。
　　推荐实施 3 步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图 1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
　　（4）经导管动脉栓塞术（ transcatheter arterial embolization，TAE）：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的 DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。
　　（5）子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。
　　（二）产道损伤的处理
　　充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端 0.5 cm 处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48 h 后取出）。
　　1. 如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。
　　2. 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。
　　1：双侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉下行支结扎；3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎图 1 子宫血管结扎术步骤示意图
　　（三）胎盘因素的处理
　　胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。
　　1. 胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。
　　2. 胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。
　　3. 胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。
　　4. 凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。
　　（四）凝血功能障碍的处理
　　一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是 DIC，应迅速补充相应的凝血因子。
　　1. 血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50~75）×l09/L 或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在 50×l09/L 以上。
　　2. 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于 6~8h 内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为 10~ 15 ml/kg。
　　3. 冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于 1.5 g/L 不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为 0.10~0.15 U/kg。
　　4. 纤维蛋白原：输入纤维蛋白原 lg 可提升血液中纤维蛋白原 0.25 g/L，1 次可输入纤维蛋白原 4~6 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。
　　总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5 倍平均值，并维< span="">持纤维蛋白原水平在 1 g/L 以上。

四、如何预防产后出血

　　产后出血的预防
　　（一）加强产前保健
　　产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
　　（二）积极处理第三产程
　　积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I 级证据）。
　　预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后 1 个胎儿娩出后，予缩宫素 10 U 加入 500 ml 液体中以 100~150 ml/h 静脉滴注或缩官素 10 U 肌内注射。
　　预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（ 40~50 min），起效快（2 min），给药简便，100μg 单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。