丙肝筛查及管理标准15日实施 临床医生提出3大困惑

　　从中国医师协会12月10日举办的丙型病毒性肝炎临床规范化管理项目启动会上了解到，国家卫生计生委2014年7月公布的《丙型病毒性肝炎筛查及管理》行业标准，（以下简称《标准》）将于本月15日正式实施。这意味着，各级医院将有一套规范化的诊断和治疗的体系应对丙肝高危人群及丙肝患者。但有临床医生也提出，标准的落地实施面临诸多难题。

　　病案感染者约1000万 接受治疗仅1%

　　《标准》明确了丙肝筛查的高危人群、筛查时间、检测方法及病案患者的管理等临床规范问题。其中筛查人群包括丙型肝炎病毒（hcv）感染高危人群、准备进行特殊或侵入性医疗操作的人群、肝脏生化检测不明原因异常者三大类，每一大类有包含数条细分。（图为北京大学人民医院、北京大学肝病研究所主任医师魏来）

　　在此次启动会上，北京大学人民医院、北京大学肝病研究所主任医师魏来介绍，美国标准要求对二战之后，婴儿潮时期出生的人群（年龄范围大约在45――65岁）进行强制筛查，美国丙肝的诊断率和治疗率因此比较高。但我国目前的筛查率和治疗率并不乐观，业内估计中国有1000万名丙肝感染者，但2013年国家卫计委传染病报告丙肝感染数量只有20万例，只占到总数的2%，而真正接受抗病毒治疗的患者仅约1%。

　　魏来表示，丙肝是一种可治愈的疾病，但是如果只是单纯性地提高丙肝治疗手段的疗效，而不着手提高丙肝的筛查率和治疗率，丙肝相关疾病的患者人数将会持续上升，并成为卫生资源实质性的未来负担。他提供了这样一组推算数据，如不治疗，新发失代偿性肝硬化/hcc患者将持续增长到2035年，且达到每年2290例，反之，目前水平的治疗下，患者人数每年减少640例。

　　“《标准》的落实执行必将从根本上改善中国临床丙肝的防控现状。”魏来表示。

　　两种诊断指标被推荐 hcv rna检测强调敏感度

　　提高丙肝的筛查率和治疗率的前提必须是有准确的检测方法，《标准》明确了抗-hcv、hcv rna两种病原学诊断指标。如果两者皆呈现阳性反应，则可确认是hcv现症感染，反之则是无hcv感染；如果抗-hcv为阳性反应，而hcv rna呈现阴性反应，意味着hcv自发或治疗后清除，或急性丙肝低病毒血症期，反之，则可能是急性hcv感染早期或慢性hcv感染。

　　抗-hcv因价格便宜，应用最为广泛，但并不准确，容易出现假阳性和假阴性的情况，所以需要其他指标结合起来进行判断。而hcv rna检测可直接代表患者病毒血症水平，且较抗-hcv出现更早，是丙肝早期筛查、诊断和治疗管理最关键的指标。

　　国家卫计委临床检验中心副主任李金明提醒，hcv rna检测虽然更准确，但是高敏度的才能帮助医生做出正确决策，低敏度检测可导致部分早期病毒学应答患者被误判为完全早期病毒学应答，导致“复发率”升高，增加患者负担。

　　39健康网编辑了解到，hcv rna检测在各地的价格并不相同，北京395元，部分地区在100多元以上。但是因为我国医疗水平不均等，某些地区的某些医院没有hcv rna检测的实验室，所以《标准》提出，首诊或主诊医生发现抗- hcv阳性反应的患者，如果没有条件进行hcv rna检测，应建议其到上级医疗机构检测。

　　除了以上两种检测指标，目前还出现了核心抗原指标的检测。李金明表示，国外的试剂价格比其它两种都贵，600多块，而国产试剂的质量难以保证，所以临床并未普遍使用。

　　“核心抗原检测对丙肝基因b型的检测表现比较好，但是c型比较差。”魏来补充。

　　临床一线医生提《标准》落地的三大困惑

　　标准有了，前景一片光明，但落地实施并不是那么简单，来自南京、沈阳等地的临床医生也来到启动会现场，他们表示了真实的困惑。

　　《标准》将hcv感染高危人群细分为10个小类，其中包括有静脉药瘾史者；有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；hcv感染者的性伴及家庭成员；hiv感染者及其性伴等或多或少涉及到患者的隐私，许多患者更不愿意主动“坦白”，而这必将造成漏诊。

　　魏来对此表示无奈，医生只能通过问诊的方式获取信息，患者不说就无法知道。

　　此外，对准备进行特殊或侵人性医疗操作的人群进行筛查也面临诸多困难。 输血或应用血制品、各种有创导管及其他有创介入诊疗、内镜如胃镜、肠镜、气管镜、膀肤镜等检查、血液透析都属于特殊或侵人性医疗操作，这意味着，做个胃镜，拔个牙都要做丙肝检测。到场医生坦言，在医患矛盾凸显的现在，这一举动很容易让患者解读为“过度检查”、“过度医疗”。

　　来自南京某医院的一名妇产科医生还建议，应加大对孕产妇医生的培训力度，“经常感染科的同事将丙肝疑似患者转到妇产科治疗，而我们遇到此类病例，专业知识不够，也只能求助于感染科”。

　　而北京某医院的一名感染科医生担忧，医生，特别是一二级医疗机构的医生，可能因为这样那样的原因误读《标准》的某些内容。

　　“在《标准》实施前启动“丙肝临床规范化管理项目”目的就是希望通过政府行政力，也借助学术组织的组织和影响力，更好地形成丙肝临床筛查、规范诊治及院内管理的有效模式。”中国医师协会技术评价推广部吴苏伟坦言。