克利夫兰的疼痛医学

　　2016年1月，我满怀对全美排名第四的克利夫兰医学中心的敬仰，漂洋过海抵达冰天雪地的俄亥俄州，开始了为期两个月的访问学习。

　　庞大的克利夫兰医学王国

　　初见克利夫兰医学中心，我就为她庞大的建筑规模折服。整个本部（特指Cleveland Clinic Main Hospital Campus，以下简称Main Campus）占地约68万平方米，其中林立44栋建筑物，仿佛一个纷繁的医学王国。

　　克里夫兰医学中心成立于1921年，目前已发展成为世界最大的私立医学中心之一，下设机构包括俄亥俄州东北部的十所地区医院，佛罗里达州的医疗中心、加拿大多伦多的医疗中心、拉斯维加斯的专业医疗中心和阿布扎比酋长国的医院。

　　克利夫兰医学中心连续多年排名全美第四，有14个专科全美排名前十，其中心脏病和心脏外科学连续21年全美第一，并被认为是世界第一。2014年，克利夫兰医疗系统本部门诊量达550万人次，入院患者53722人次，手术量89974人次。本部拥有1400张床位，其中1/3为重症监护病床，还有手术间100个。

　　克利夫兰医学中心2014年培养住院医师和专科医师1757人，住院医培训项目达70项。医学中心所属科学研究所占地6.5万平方米，拥有275位科学家及1725位科研人员，在心血管、肿瘤学、神经科学、免疫学骨骼肌肉、代谢、感染及眼科学方面成绩突出，科研基金累计1.68亿美元。

　　如果说昔日克利夫兰这座美国东部城市的繁华源于她的工业，那么今日支撑这座城市名扬海外的非医学中心莫属了。

　　享誉盛名的疼痛中心

　　同所有参加“百人计划”的学员一样，我是带着任务来的。协和麻醉科正在筹建“疼痛中心”，开展慢性疼痛的微创、介入治疗，因此向先进的疼痛医学中心学习慢性疼痛治疗的理念和技术十分必要。

　　83岁的Michael Stanton教授讲课

　　克利夫兰云集了世界顶级的急慢性疼痛治疗专家。疼痛中心历史悠久，拥有自己独立的门诊及现代化手术室：年诊治病人超过15000例，平均每日60至70例；年手术量超过4000台，平均每日15至20台；在各种复杂难治型神经病理性疼痛、顽固性癌痛方面经验丰富；其脊髓刺激和鞘内微量泵药物输注技术全球领先。克利夫兰疼痛中心的临床及基础科研实力强大，曾获得多项美国国立研究院、美国国防部等机构科研基金，在干细胞移植治疗神经病理性疼痛方面的研究取得瞩目成绩。

　　诊区规划科学、硬件配置齐全

　　克利夫兰医学中心本部的疼痛中心坐落在门诊大楼二层，与手术楼的麻醉科相对独立。诊区入口处是病人服务台，由专门的前台秘书负责接待。服务台墙壁上张贴着当天出门诊的医生姓名及照片，患者可以对自己的医生有所了解。服务台旁是等候区，宽大的沙发、饮水机、报纸和电视供患者休息使用。等候区还提供关于疼痛治疗的宣传手册方便患者阅读。患者被通知可以进入诊区后，有专门的护士陪同进入安装有门禁的诊疗区。

　　诊疗区分为两部分，非手术区在靠近大门处，手术区在更靠里。非手术区由21间独立的检查室（Exam Room）构成。手术区有6间手术间，其中较小的5间被他们称作操作间（Procedure Room），较大的1间是配有麻醉机的标准手术间（Surgery Room）。每个操作间都配有C型臂、手术床、手术灯、监护仪、吸引器、墙壁氧气装置、简易呼吸器、小型电子药车、简单洗手池、温箱、护士工作站和墙壁低值耗材柜。标准手术间配置更高级，除上述设备外还有麻醉机、大型电子麻醉药车、放麻醉药的迷你冰箱、麻醉耗材车、普通喉镜、视频喉镜、一次性纤支镜、各种喉罩、气管插管、抢救车、电烧电凝机、温毯、输液泵和更多的耗材柜。标准手术间外有刷手池。手术区还设有恢复室，有6至7张床位，带监护仪、药车、护士站等，和协和的恢复室很像。此外还有1间设备间，放置有两台超声仪、两台射频消融仪（Bailys, Cosman各一台）、低值耗材柜和高值耗材柜。

　　克利夫兰疼痛中心不具备自己的病房，患者通常是门诊病人，手术当天离开医院。需要住院治疗的患者，通常住在肿瘤科、神经内科和神经外科等。

　　人员安排合理、敬业精神盛行

　　克利夫兰医学中心疼痛中心有医生37位，其中医师（Physician）27位，医师助理（Physician Assistant）10位。医生们的收入和他们的工作量，特别完成操作的难度相关。

　　本部常驻约10位医师和5位医师助理，其他医生分布在克利夫兰北部的18个卫星疼痛诊所。医师助理是医师的助手，主要在门诊协助医师管理疼痛患者的出诊、复诊及随访，并在医师指导下开具处方。本部的疼痛中心每年还会接收10位专科培训医生（Fellow），Fellow均已经完成4年的住院医师培训，将在这里完成1年或2年的专业疼痛诊疗培训，随后他们将在其他医院成为具备独立完成疼痛治疗工作资质的员工。本部的疼痛中心还有30余位护士完成日常护理工作。

　　这里医生的敬业精神令我感动。疼痛科大部分手术都是在射线下完成的，每个操作都要踩线数十次，放射次数频繁。虽然身着铅衣、护脖套和护目镜，但是一天下来医生、护士和C型臂技师还是会接受到很多辐射，然而我从未听到任何抱怨。为了达到最佳手术位置，他们宁可不断踩线定位也绝不含糊。铅衣厚重，常常是一台手术下来一身汗湿。中午大家也都继续工作，吃饭时间大约10至15分钟，没有任何休息，有些医生为了使病人尽快得到医治甚至免去午餐。每位医护人员在工作中都按照流程认真执行，比如术前患者核对，通常是护士主导，每位医生都会站到患者身旁仔细核对每个内容。

　　疼痛治疗项目全面

　　药物治疗方面，克利夫兰疼痛中心与协和用药差别不大。适合使用药物治疗的常见疼痛有：腰痛、背痛、头痛、颈部疼痛、肩关节疼痛、膝关节痛、纤维肌痛症（fibromyalgia）和带状疱疹后遗神经痛等。

　　手术治疗方面，医生中有14人具备手术资质，也就是说可以做进入标准手术间的手术，这些手术通常创伤较大、时间较长、对无菌的要求也更加严格。主要的术式有：脊髓刺激器（Spinal cord stimulatior SCS）植入手术，刺激器位置调整、拆除手术，鞘内微量泵植入手术和椎体后凸成形术（Kyphoplasty）。有些操作则被命名为Procedure，通常为微创、时间比较短的疼痛治疗操作，包括神经阻滞、射频消融术、椎管内治疗、针灸、关节囊注射、冷冻消融和TENS等。

　　疼痛治疗项目：硬膜外注射

　　克利夫兰疼痛中心的专科培训项目（Fellowship Program）是全美最大的。项目的目标是培养未来疼痛治疗领域的领军人物。所有员工都非常重视Fellow教学，可以说培养合格的Fellow是克利夫兰疼痛中心的核心教学任务，全体员工均加入教学并给与大力支持。Fellowship分为一年期和两年期两种，两年期的Fellow完成培训后将在疼痛治疗临床和科研两方面都取得建树，并且得到克利夫兰麻醉科的科研支持，所以机会非常难得。

　　虽然患者8点后才陆续到达，但是Fellow几乎每天7点前就上班了，因为几乎每天早上都有1个小时的学习讲课。所有的讲座都是由克利夫兰疼痛中心的大牌教授讲授，比如83岁高龄的疼痛中心老主任Michael Stanton教授，内容都是最新、最权威的，讲课中充分答疑、随讲随停，非常精彩。

　　我在学习期间看到，全体医师团队毫无保留地将各项临床技能手把手地传授给Fellow。主刀医生会用鼓励的眼神帮助Fellow成功定位；Fellow失败时，高年资医生会给与更多的安慰，并创造机会，让他们再次尝试。而Fellow对老师们的尊重也是发自内心的。他们非常勤奋，常常抢在老师之前把自己能做的做到最好，手术中沉稳自信，主刀离开后他们还会细致地完成结束工作，将患者护送至恢复室，并仔细观察病情变化，详细记录手术过程。常常是几位Fellow围在一位医师身边，热烈讨论某个病例的处理或某项操作的技巧，相互的沟通正体现了教学相长的含义。

　　临床研究与基础研究齐头并进

　　疼痛中心的科研主要包括两类，临床研究与基础研究。临床研究由医生牵头，由专门的研究秘书负责具体工作。克利夫兰拥有强大的信息系统，患者全部信息都可以完整导出，并通过特殊软件根据关键词查询和统计。复杂的统计工作则可以交给克利夫兰统计中心协助完成。基础研究主要由两位华人医生支撑，分别是程建国教授和许继军医生。他们每周完成临床工作之余，还会空出1至3天在实验室做基础科研。科研经费主要来自美国各类科研基金，科室为鼓励基础研究也会从科室经费中抽出部分资金资助实验室。

　　克利夫兰医学中心是医学界的领军者，对比协和医院，两个单位有诸多相似之处。协和有自己独特的魅力，但是在很多领域克利夫兰的经验值得我们深入学习。两月的参观学习使我受益匪浅，我愿将自己的所学所悟分享给同事们，大家共同进步！