类风湿性关节炎的检查方法 类风湿性关节炎的药物治疗方法

一、类风湿性关节炎的患病原因

　　类风湿关节炎的发病原因尚不明确，一般认为与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关。

　　1、遗传因素类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%~60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。

　　2、感染因素某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。

　　3、性激素类风湿关节炎发病率男女之比为1∶2～4，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后1~3个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。

　　4、其他因素寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素。

二、类风湿性关节炎关节外的表现

　　①一般表现可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。

　　②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。

　　③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。

　　④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。

　　⑤神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。

　　⑥贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。

　　⑦消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。

三、类风湿性关节炎的检查方法

　　1、血常规一般都有轻度至中度贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。

　　2、血沉 血沉增快表明炎症活动，可作为疾病活动的指标。如关节炎症状消失而血沉仍高，表明类风湿关节炎可能复发。

　　3、类风湿因子（RF）在发病6个月内有60 %的患者类风湿因子阳性，整个病程中80 %患者类风温因子阳性，高滴度阳性患者，病变活动重，病情进展快，预后较差，且有比较严重的关节外表现。RF阴性不能排除本病的可能；RF阳性，不一定就是类风湿关节炎，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染，因此需结合临床。

　　4、瓜氨酸相关自身抗体群

　　①抗瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：抗CCP抗体敏感性和特异性分别为60%～75%和85%以上，明显高于RF，抗CCP 抗体在RA早期就可出现，并与关节影像学改变密切相关，有助于早期RA 的诊断和治疗。抗CCP抗体阳性的RA患者骨关节破坏程度较阴性者严重，表明抗CCP 抗体的检测对预测RA患者疾病的严重性具有重要的应用价值。

　　②抗角蛋白抗体（AKA）：AKA对RA 诊断具有特异性。AKA与RA 病情严重程度和活动性有一定关系，在RA的早期甚至临床症状出现之前即可出现，是RA 早期诊断和判断预后的指标之一。

　　5、其他血清学检查：血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA 及IgM 增多。抗核抗体（ANA）在类风湿关节炎的阳性率为10%～20 %。血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者及伴关节外病变者可下降。C反应蛋白在病变活动期增高明显。

四、类风湿性关节炎的药物治疗方法

　　1、非甾类抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要通过抑制环氧合酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物。非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，非甾类抗炎药使用中应注意以下几点：①注重非甾类抗炎药的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种非甾类抗炎药。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性环氧合酶-2抑制剂或其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药；⑥心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药，如需使用，可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药；⑦注意定期监测血常规和肝肾功能。

　　2、抗风湿药(DMARDs)：又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢，大约需1～6个月，可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗风湿药包括：甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)、来氟米特(Leflunomide,LEF)、柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)、羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)。

　　临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。

　　3、生物制剂：目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF) -α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。

　　4、糖皮质激素：激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。

　　5、植物药制剂：目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。