老年人结核性脑膜炎的临床表现 老年人结核性脑膜炎的一般预防措施

一、老年人结核性脑膜炎病因

　　一、发病原因

　　结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，可作为全身性血行播散性结核的一部分，常伴发于身体其他部位的原发结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。

　　中医学认为本病是由于人体正气亏耗，脾胃虚损，气血不足，抗病力降低，结核杆菌乘虚而入，病邪郁热化火，窜人营血而酿成。

　　二、发病机制

　　结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致，原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。

二、老年人结核性脑膜炎的症状

　　一、症状

　　病程呈亚急性和慢性过程。症状轻重不一，无特征性表现。

　　全身中毒症状：早期表现为低热、头痛、乏力、食欲不振。

　　脑膜刺激征：如颈部强直，克氏征阳性。

　　颅内压增高：颅内压增高较常见，常伴脑积水。如头痛、呕吐、视力模糊、、视盘水肿。

　　脑神经麻痹：支配眼内、外肌的神经瘫痪如视神经、动眼神经等。有时尚有震颤及不自主运动。

　　脑实质受损：数周后发展到意识障碍、昏迷，失语等。

　　二、诊断

　　结核性脑膜炎的诊断较难，而老年患者因症状、体征不典型则更困难，但以下几点可作诊断依据。

　　1. 早期诊断依靠详细询问病史：密切的结核接触史，有肺部及其他部位结核病灶对本病的高度警惕性。

　　2. 当出现下列症状时，如性情改变、轻微发热、头痛、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。

　　3.脑脊液检查有相关的病变显示。

　　4.最特征的检查是脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌，但阳性率低。还可作脑脊液结核杆菌PCR，及抗核抗体检查。

　　5.CT扫描可发现梗阻性脑积水，基底池呈铸型强化，部分患者基底节区可有梗死灶。胸部X线摄影对诊断有帮助。脑电图检查可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

三、老年人结核性脑膜炎西医治疗方法

　　1.一般疗法

　　保持水电解质的平衡，中毒症状重时应卧床休息，营养必须丰富。最好住院治疗，加强随访及督促坚持治疗。

　　2. 根据典型的临床表现和脑脊液改变就应开始抗结核治疗。

　　抗结核治疗 首选的治疗方案是最好采用三联用药，异烟肼加其他两种：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸。抗结核药一经开始用，则不能中途信用，一般至少要连续用1年半以上，以减少复发的机会。

　　(1)异烟肼：成人海日600~1200屯克/千克体重，小儿每日15~30亳克/千克体重，分3次日服，脑脊液正常后改为一般剂量(成人每日5～10毫克/千克体重，儿童每日10一20毫克/千克体重)，1次口服.对重症或呕吐捌繁者可给予静漓，好转后改口服.同时服用维生素B片20毫克，每日3次，以减少异烟肼的剖作用.

　　(2)利福平，剂量每日10毫克/千克体重，每日1次，饭前或饭后至少1小时口服.同时服用俘肝药如护肝片，每日3次，每次3—4片。

　　(3)吡嗪酰胺：剂量每日50毫克/千克体重，分2—3次口服。注意保护肝脏。

　　(4)乙胺丁醇：剂量每日20毫克/千克体重，清晨1次顿服。

　　(5)链霉素，肌注，一日1.0g，分2次，或一次0.75g，一日1次;如临床情况许可，改用间歇给药，即减为每周给药2—3次，每次1g;老年患者肌注，一次0.5—0.75g，每日1次。

　　(6)对氨水杨酸口服，2-3克/次，3-4次/日。饭后服。静滴8-12克/日(从小剂量开始)。胸腔内注射每次10-20%溶液10-20毫升。

　　激素：强的松，成人60~80毫克(或地塞米松5毫克)，儿童每日1～2毫克/千克体重.在第2—3周内可快速减量至原剂量的一半，其余每3～4天减量1次，于6—10周完全停用.

四、老年人结核性脑膜炎预防措施

　　1.一级预防

　　(1)建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治，管，查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活习惯，培训结核病防治业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

　　(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊，必须做到“查出必治，治必彻底”，必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。

　　2.二级预防

　　早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。

　　(1)早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有益的，是早期发现和早期治疗的有效手段。

　　(2)早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合;外科手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染;对症治疗。

　　3.三级预防

　　本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生，肺结核的并发症为：

　　①大面积双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发肺部感染，二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。

　　②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。

　　③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致，可引起限制性通气功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭，因此，在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键，这便要求临床医师在治疗时严格按照早期，规律，适量，联合，全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损程序减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果， 并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，保存现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。