食管癌吻合口瘘的处理方法是什么 为什么出现吻合口瘘

一、食管癌吻合口瘘的处理方法是什么

　　早期吻合口瘘、胸腔污染不能有效控制或保守治疗失败时，需考虑再次手术介入治疗。再次手术方式包括食管旷置、吻合口修补加固、分割脓腔、置管冲洗引流等。然而，当吻合口瘘患者需要再次手术时，通常一般情况较差，再次手术又会增加创伤。Kassis ES等分析美国胸外科协会数据发现，804例瘘的患者中，需要再次手术治疗的吻合口瘘者死亡率为11.6%（38/327），而保守治疗者为4.4%（20/458）。我院的回顾分析中，再次手术者死亡率为18.8%（6/32），而无需再次手术者死亡率为4.7%（8/214），与前述报道一致。因此，再次手术时机选择需谨慎评估，早期积极手术介入治疗能否降低吻合口瘘相关死亡仍需进一步研究评估。

　　尽早明确吻合口瘘并及时治疗是降低吻合口瘘相关死亡风险的关键。当吻合口瘘发生时，年龄大于60岁、术后一周内发生的吻合口瘘是评估吻合口瘘相关死亡风险的独立危险因素。积极有效的治疗，避免后续肺部感染及肺损伤，能够提高患者预后。

二、吻合口瘘的发生因素

　　发生吻合口瘘的原因很复杂，有多方面的因素，最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关。以及吻合口局部感染和吻合后张力过大等，另外值得重视的其他危险因素 一是术后频繁剧烈的咳嗽，引起呼吸道压力的变化传导到消化道，致食管和胃腔内压力急剧变化产生巨大的冲击波，二是大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉，两者均可使愈合过程中脆弱水肿的吻合口组织撕裂而形成吻合口瘘。

　　早期瘘术后3天以内出现，与手术有关，多因吻合不严密、局部供血不良、吻合口有张力或应用吻合器失误等所致，概率也就1-5%

　　中期瘘 术后4-14天发生，以一周左右最为常见，发生原因较为复杂，如吻合口局部缝线感染、组织切割坏死、术后胸腔积液未及时处理、肺膨胀不全、组织愈合能力欠佳、剧烈频繁的咳嗽、胸胃扩脏、胃排空障碍、胃自身重力对吻合口的牵拉。个别因蛔虫钻孔所致等，约占75-85%

　　晚期瘘 术后14天以上出现。多因吻合口周围的局部感染所引起的继发性吻合口瘘或由于吻合瘘口较小引起，这个临床证实较晚，约占10-20%。

三、吻合口瘘是食管手术的重要并发症之一

　　食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，多数患者在就诊时往往已处于中晚期而预后较差。食管癌的治疗方式有多种，对于可切除的食管肿瘤，手术仍是治疗首选。经过近百年的发展，食管癌外科手术方式包括经左胸一切口手术、右胸上腹两切口手术、左颈右胸上腹三切口手术、非开胸经膈肌裂孔手术、腔镜下食管切除等，然而，食管手术依然是并发症发生率及死亡率较高的手术之一，其中吻合口瘘是食管癌术后最常见且严重的并发症之一。吻合口瘘的发生，增加了术后死亡风险、延长患者住院时间、增加患者痛苦及治疗费用，并有可能延误治疗而促进肿瘤复发。

　　无论临床症状程度以及明确方式如何，食管吻合口及管壁连续性缺损均为吻合口瘘。既往文献报道中改良吻合技术、网膜加固覆盖能够有效降低吻合口瘘的发生，然而食管癌合理手术方式仍存诸多争议。随着目前食管手术具有向大的诊疗中心集中的趋势，已有证据提示食管术后并发症的发生率与医院手术量相关：与手术量低者相比，手术量高的医院术后并发症发生率及死亡率均较低。随着术者经历一定学习曲线，选择熟悉的手术方式以减少吻合技术失误，能够降低吻合口瘘的发生。复旦大学附属肿瘤医院胸外科食管年手术量近年来逐渐增至700余例，吻合口瘘的发生率逐渐降低，亦证实了文献结果。

四、吻合口瘘的主要治疗原则

　　吻合口瘘的主要治疗原则包括：闭合或覆盖缺损、局限吻合口瘘感染范围、污染物有效充分引流。患者状况、瘘的位置、吻合口瘘发生时间、是否造成胸腔污染、缺损范围等均应纳入考虑而采取不同的治疗措施。2015年发表于《外科学年鉴》（Ann Surg）的食管癌手术并发症共识，根据所需治疗将食管术后吻合口瘘分为三种：Ⅰ型，无需特殊治疗，或仅需药物、改变饮食；Ⅱ型，需要介入治疗，包括介入置管引流、内镜下治疗、伤口敞开或填塞；Ⅲ型，需要手术治疗。通常认为颈部吻合口瘘可敞开伤口充分引流，死亡率相对较低；而胸腔吻合口瘘因发生于胸腔，处理较为棘手。

　　在前文所述本院回顾性分析的246例患者中，大多数患者经抗炎、营养支持、胸管充分引流冲洗、胃肠减压等保守治疗后好转。然而，经过治疗后吻合口瘘仍未能有效控制者，需进一步有创治疗，其吻合口瘘相关死亡风险增高。除患者年龄、吻合口瘘发生时间外，随着疾病的进展，患者需要机械辅助通气是吻合口瘘相关死亡的另一个独立危险因素。由于瘘的持续存在，其所产生的局部及系统感染可能造成肺损伤及呼吸功能不全。因此，积极有效治疗以避免疾病进展而出现机械辅助通气需要，能够降低吻合口瘘相关死亡。