上消化道出血的新进展有什么 如何治疗上消化道出血

一、上消化道出血的新进展情况

　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。接下来为大家具体介绍。

　　2015年国内外胃肠病学相关学会及专家制订或更新了诸多消化领域的指南及共识意见，其中国内消化系统疾病相关学会、学组结合我国疾病的发病特点，制订了许多契合我国国情的临床共识，为临床工作的开展带来极大便利。本文主要从消化道出血介绍2015年的国内外临床进展。

　　急性上消化道出血

　　2015年10月份中国医师协会急诊医师分会发表了新版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，该共识是在2011年修订版基础上的更新，概括如下：

　　①本共识延续了旧版“3次评估，2次治疗”的亮点及降阶梯治疗的思维方式，体现了急诊治疗的特色

　　②诊治流程得到进一步完善，增加了对上消化道出血的初步诊断及危险分层，从而对处理有了更明确的指导作用，为本共识的亮点;

　　③对上消化道出血的病因进行了阐述，并提出凝血功能障碍[国际标准化比值(international normalized ratio，INR)<1.5]是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素等观点;④不同/不明病因引起的各类急性上消化道出血推荐静脉滴注生长抑素+PPI治疗，该共识明确指出生长抑素及其类似物也被用于急性非静脉曲张出血的治疗，使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生;

　　⑤提出了凝血功能障碍患者的止血治疗规范，应用新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后INR在1.5～2.5之间，可进行内镜检查治疗;

　　⑥强调门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血患者需应用限制性液体复苏的原则;

　　⑦强调急诊内镜在上消化道出血的诊断、危险分层及治疗中有重要作用，并明确阐述了内镜治疗的时机和内镜下止血后再次出血的预测指标，具有实际的临床指导作用，但也从急诊的角度提出了我国由于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一。

二、治疗上消化道出血的措施

　　1.一般治疗

　　大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

　　2.补充血容量

　　当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

　　3.止血措施

　　(1)药物治疗①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

　　(2)三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

三、上消化道出血的饮食调理

　　经常喝牛奶可预防上消化道出血。溃疡病所致的上消化道出血，多因酸性胃液销蚀胃壁，损伤血管所致，为防止晚间胃酸分泌高峰期分泌过多胃酸，临睡时喝杯热牛奶，可保护胃黏膜并中和胃酸，并可有效地预防反复发作的胃出血。

　　宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血倾向者，宜多吃含维生素C、维生素 K 食物，绿叶蔬菜中维生素中C含量很丰富，柑橘、柚子、番茄、柠檬中维生素C的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中维生素 K 的含量较高。多吃含维生素C、维生素 K 新鲜水果和蔬菜， 能改善毛细血管的渗透性，降低血管的脆性，有利于止血。还可多进食花生衣、白木耳、荠菜、金针菜、百合、藕汁、乌贼骨等，有止血作用的食物。

　　饮食禁忌

　　1、忌食酒、烟、浓茶、咖啡：经常饮用烈性酒，对胃黏膜有较大刺激，上消化道出血患者应禁饮。长期嗜酒，对肝脏的损害也较大，会影响凝血因子的合成，极易诱发上消化道出血。

　　烟叶中的有害成分对消化道黏膜有较大的刺激作用，易使消化道黏膜发炎，造成幽门及食道下端括约肌功能紊乱，以致胆汁及胃内容物返流，加重病情。对有上消化道出血病史的患者4，禁烟尤为重要。

　　浓茶、浓咖啡可强烈刺激胃酸分泌，不利于消化道炎症的消退和溃疡面的愈合，因而有消化道出血病史的患者不宜喝浓茶和浓咖啡。

　　2、禁忌辛辣及刺激性食物：辛辣、香燥、油煎等食品性热动火，另外海腥发物刺激性较大，可损伤胃肠黏膜，引起出血。

　　营养食谱

　　三七藕蛋羹：[ 用料 ] 鲜藕 450 克，鸡蛋 1 个，三七粉 1.5 克。

四、护理上消化道出血须知

　　按内科及本系统疾病的一般护理常规。

　　[病情观察]

　　1.观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

　　2.在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

　　3.观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。

　　4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

　　[对症护理]

　　(一)出血期护理

　　1.绝对卧床休息至出血停止。

　　2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

　　3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

　　4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

　　5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出

　　血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。

　　6.注意保暖。

　　(二)呕血护理

　　1.根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

　　2.行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。

　　[一般护理]

　　1.口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口

　　腔清洁、无味。

　　2.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。

　　3.饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;

　　出血后3d未解大使患者，慎用泻药。

　　4.使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

　　5.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹

　　泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

　　[健康指导]

　　1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

　　2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

　　3.适当的体育锻炼、增强体质。

　　4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

　　5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

　　6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。

　　引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。