2018-06-26 06:25 来源:网友分享
胸腔积液患者在治疗过程中,胸痛加重是治疗不佳的表现吗?
不一定。
正常情况下,胸膜腔内有少量胸腔积液起到润滑作用。在炎性胸腔积液进展过程中,早期有纤维素性渗出,呼吸时会摩擦胸膜而引起胸痛,此时减小呼吸幅度疼痛随之减轻。
随疾病进展,大量胸水出现后,胸痛症状减轻,取而代之的是大量胸水压迫正常肺组织,会有胀痛和呼吸困难的感觉。
后期随医疗手段的干预,胸水逐渐减少,此时又会出现因呼吸摩擦胸膜,再次出现胸痛表现。
胸腔积液(pleural effusion)是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。胸膜腔为脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙,正常人胸膜腔内有5~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,胸膜腔内每天有500~1000ml的液体形成与吸收,任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少,即可产生胸腔积液。按其发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类。
胸膜毛细血管内静水压增高(如充血性心力衰竭)、胸膜通透性增加(如胸膜炎症、肿瘤)、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低(如低蛋白血症、肝硬化),壁层胸膜淋巴回流障碍(如癌性淋巴管阻塞)以及胸部损伤等,均可引起胸腔积液,临床常见病因如下:
1.漏出性胸腔积液
充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、上腔静脉综合征、肾病综合征、肾小球肾炎、透析、黏液性水肿等引起的胸腔积液常为漏出液。
2.渗出性胸腔积液
(1)胸膜恶性肿瘤包括原发性间皮瘤和转移性胸膜瘤。
(2)胸腔和肺的感染如结核病和其他细菌、真菌、病毒、寄生虫感染。
(3)结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征。
(4)淋巴细胞异常如多发性骨髓瘤、淋巴瘤。
(5)药物性胸膜疾病如米诺地尔、溴隐亭、二甲麦角新碱、甲氨喋吟、左旋多巴等。
(6)消化系统疾病如病毒性肝炎、肝脓肿、胰腺炎、食管破裂、膈疝。
(7)其他血胸、乳糜胸、尿毒症、子宫内膜异位症、放射性损伤、心肌梗死后综合征等。
已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。如为减轻症状,必要时抽取一定量的胸水,减轻患者的呼吸困难症状。
1.结核性胸腔积液
多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,使患者体温下降。大量胸液者可每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2下降,X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物。
糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重,胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时,即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程4~6周。
2.肺炎相关胸腔积液和脓胸
治疗原则是控制感染、引流胸腔积液,以及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌,应尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,可反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀,便于引流。少数脓胸可采用在肋间植入引流管,并连至水封瓶,将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。
1.症状
(1)胸闷和呼吸困难积液较少(少于300ml)时症状多不明显,但急性胸膜炎早期积液量少时,可有明显的胸痛,于吸气时加重,患者喜患侧,当积液增多时胸膜脏层和壁层分开,胸痛可减轻或消失。中、大量胸腔积液(大于500ml)时,可出现气短、胸闷、心悸,呼吸困难,甚至端坐呼吸并伴有发绀。
(2)原发病症状如结核病所致胸腔积液者可有低热、乏力、消耗等结核中毒症状;心力衰竭患者有心功能不全的症状;肺炎相关性胸腔积液和脓血常有发热和咳嗽咳痰;肝脓肿者有肝区疼痛。
2.体征
纤维素性胸膜炎的患者可听到胸膜摩擦音或触及胸膜摩擦感。中、大量积液时,可见患侧呼吸运动受限,呼吸浅快,肋间隙丰满,气管向健侧移位,患侧语音震颤减弱或消失,积液区上方呼吸音增强,有时可听到支气管呼吸音。
检查
胸腔积液
1.影像学检查
(1)胸片和胸部CT一般积液量在200ml左右即可见到肋膈角变钝。包裹性积液局限于一处,不随体位改变而变动。胸部CT在显示积液的同时,还能显示肺内、纵隔和胸膜病变的情况,能提示积液的病因。
(2)胸部超声在胸膜脏层和壁层之间出现可随呼吸而改变的无回声区,是胸腔积液超声检查特征。胸部超声检查可估计积液量的多少,还可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液。
温馨提示:
胸腔积液分为漏出液和渗出液两类。临床上以结核性胸膜炎常见。