胃肿瘤术后胰瘘是怎么回事 如何避免胃肿瘤术后胰瘘

一、胃癌术后胰瘘的发生因素

　　除去合并胰腺切除的病例外，手术操作导致的胰腺损伤是胃癌手术后胰瘘发生的主要原因。在切除胰腺被膜、清除第6组淋巴结和位于胰腺上缘的第7、8组淋巴结的过程中都有可能伤及胰腺组织。由于脾动、静脉以及脾门部血管和胰腺体尾部的关系往往极为密切，全胃切除术清除10、11组淋巴结时容易造成胰体尾的损伤，其手术后胰瘘的发病率也远高于远端胃大部切除术。

　　近年来，腹腔镜胃癌手术的开展日趋广泛。由于腹腔镜手术的特点，在清除胰腺上缘淋巴结时往往需要下压胰腺组织以利于显露；由于操作紧靠胰腺组织，超声刀等能量器械在操作过程中也可能产生一定程度的热损伤，因此，有作者认为腹腔镜手术可能存在着增加胰瘘的风险。但多项关于腹腔镜胃癌手术安全性的临床研究已经证实，腹腔镜胃癌术后胰瘘等严重并发症的发病率并不高于开放手术。

　　但即便如此，在手术过程中也应当尽量避免对胰腺的损伤，除了尽量在高清视野下谨慎操作外，还可以采取用冷水浸湿纱布保护胰腺组织等措施。而在机器人手术中，其机械臂能够提供一个稳定的牵引以便显露手术区域，可转腕器械则能够最大限度的避免和胰腺的直接接触，再加上机器人的高清三维视野，就能够显著克服腹腔镜手术的不足，从而减少操作过程中对胰腺的损伤。Seo等的临床试验证实了这一点，他们比较了机器人手术和腹腔镜辅助的远端胃大部切除手术各40例，结果机器人手术后胰瘘的发病率明显低于腹腔镜手术（10% vs 22.5%， P <0.001），胰瘘的严重程度和引流液淀粉酶浓度也低于腹腔镜手术组。

二、胃肿瘤术后胰瘘要如何预防

　　为了预防胰瘘的发生，除了手术中仔细操作，尽量避免胰腺损伤外，Hiura等 [ 将纤维蛋白胶和聚乙醇酸薄膜联合用于胃癌术后胰腺创面的封闭，即在胃癌切除手术操作结束后将二者覆盖于所有靠近淋巴结清除区域的胰腺组织上。结果发现，由于二者联合应用能够产生很强的黏着力，实验组34例患者没有发生胰瘘，发病率显著低于对照组，手术第1、2、3天的引流液淀粉酶浓度也明显低于对照组。

　　胃癌术后胰瘘是常见并发症，并且可能导致灾难性的后果，手术过程中谨慎操作，尽量减少胰腺组织的损伤，或者采用有效手段减少胰液漏出；手术后针对肥胖等高危人群，结合引流液淀粉酶、血C-反应蛋白等指标的监测，力争早期发现高危的严重胰瘘患者并及时采取有效措施是避免大出血等严重并发症的关键所在。

三、严重胰瘘的风险预测

　　前已述及，胃癌手术后胰瘘的发病率高且可能导致严重不良后果，及时的诊断并采取有效措施预防其发生至关重要。腹腔引流显然是判断和处理胰瘘的极为重要的措施，但目前随着加速康复外科理念的逐渐推广，人们越来越倾向于不放置引流管或者术后尽早拔除引流管。在这种情况下，筛选出胰瘘的高危人群、准确的预测胰瘘的发生尤其是严重的B、C级胰瘘就变得十分重要。

　　显然，那些在手术中发生了明确的胰腺损伤的患者或者联合胰腺切除的患者属于胰瘘的高危人群，除此之外，研究表明，肥胖、吻合口瘘等也构成了胰瘘、特别是重度胰瘘的高危因素。Jiang等回顾了798例早期胃癌患者的腹腔镜辅助远端胃大部切除术，采用ISGPF的判断标准，对于术中未放置引流管的患者则根据临床表现和血液实验室检查以及影像学检查，这组病例胰瘘发病率为4.3%，90%以上的是B级胰瘘，回归分析显示性别和体重系数（Body mass index, BMI）是胰瘘的高危因素，男性患者和BMI≥25 kg/m 2 的患者发生胰瘘的比值比分别为4.347和2.971。

四、胰瘘的临床表现和诊断标准

　　胰液本身是无色透明的，刺激性也不强，加上手术创伤本身对身体的影响，胰瘘早期并无特异性的症状。胰液可引起溶血而使得引流液呈酒红色，但往往也难以和手术后创面渗血相区别。

　　胰瘘发生后1周左右、合并感染时产生的特征性的灰白色黏稠的引流液是较为典型的征象，此后可进一步演变成脓液；当胰液侵蚀血管发生大出血或侵蚀肠管后则表现为突然的腹腔出血或者肠瘘、腹腔感染。相应的，患者也会出现上腹部疼痛不适、发热等症状，实验室检查显示白细胞计数、C-反应蛋白居高不下或再次上升，而前白蛋白等内脏蛋白浓度持续走低，即使给予足量的营养支持也不能回升。影像学检查可以发现胰腺周围液体积聚、脓肿形成、假性动脉瘤形成等。手术后不同时间段的消化道造影有助于区分吻合口漏还是继发于胰瘘的肠瘘。

　　胰液中含有高浓度的淀粉酶，根据以上的临床表现结合引流液淀粉酶测定，胰瘘的诊断通常并不困难，但确切的判断标准在不同的学者和研究中心则是宽严不一，差别很大。为了统一标准，以Bassi为首的包括37位胰腺外科医师的国际研究小组发表了胰腺手术后胰瘘的诊断标准：手术后第3天及以后，腹腔引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶正常值上限3倍，并根据患者临床表现、是否伴发感染和脓毒症以及所需采取的干预措施和预后等分为A、B、C三级。

　　这一诊断标准发表后，很多作者将其用于胃癌手术后胰瘘的判断，但也有作者认为这一标准过于宽泛。Miki等发表的一组包括104例根治性全胃切除患者的回顾性分析中，采用该诊断标准，胰瘘发病率高达55.8%，其中A级瘘35例（33.7%），B级瘘23例（22.1%），A级瘘的患者不需要特殊处理，平均住院日和没有胰瘘的患者相同，B级胰瘘患者通过调整或放置新的引流管等保守治疗治愈，其平均住院日延长了11 d。把23例B级胰瘘患者再按照Clavien-Dindo手术并发症分级，5例为Ⅱ级，其余18例为Ⅲa级，其手术后平均住院日分别为16 d和28 d。因此按照ISPGF的标准所诊断的胰瘘，相当部分的患者都不需要特殊干预，临床意义不大。

　　还有作者认为由于胰腺的外分泌功能以及手术后腹腔渗出液的稀释作用等因素的影响，引流液淀粉酶的测定存在一定缺陷，并强调胃癌术后胰瘘的诊断主要应当根据前述引流液性状和CT等影像学检查发现的胰腺周围脓肿形成等征象来判断。显然，按照这一标准所判断的胰瘘都是ISPGF标准中的B、C级胰瘘，需要进行临床干预的部分。因此，在临床实践过程中，应当充分掌握各种诊断方法和标准的特性，准确的判断出哪些是需要特殊干预的胰瘘。