附睾炎肿瘤的发病原因 治疗的方法详解

一、附睾炎肿瘤是怎么引起的

　　睾丸肿瘤约96%起源于睾丸的生殖上皮细胞，根据不同成熟程度的生殖细胞，可发生不同病理类型肿瘤。国内一组502例发生于生殖细胞的睾丸肿瘤，其中精原细胞瘤占55.8%、胚胎癌22.7%、畸胎癌9.3%、畸胎瘤3.2%、绒毛膜上皮癌2.4%以及混合瘤3.6%。上述类型中以精原细胞瘤分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度最高。

　　睾丸肿瘤转移较早，多经淋巴和血运扩散，其中精原细胞瘤以淋巴转移为主，其它肿瘤除经淋巴转移外，还经血流扩散至其它器官如肺、肝、脑、骨骼等。转移肿瘤的病理类型可以与原发肿瘤一致，亦可与原发肿瘤不相一致，发生其它类型有生殖细胞肿瘤。

　　睾丸肿瘤的确切病因不清楚但隐睾与之有关有隐睾者发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的20—40倍即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变但有助于肿瘤的早期发现其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族遗传化学致癌物质损伤感染内分泌等有关。

　　附睾肿瘤单独使用抗生素治疗效果并不理想，鉴于附睾肿瘤多半同时存在前列腺炎，可配合采用治疗前列腺炎的同样方法，包括热水坐浴、前列腺按摩等，如果因前列腺按摩反而造成附睾炎症状明显者，则应该作输精管结扎术，严重的附睾肿瘤需作附睾切除术。

二、附睾炎肿瘤的表现

　　睾丸肿大88%的患者，睾丸呈不同程度肿大，有时睾丸完全被肿瘤取代，质地坚硬，正常的弹性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈结节状，可与阴囊粘连，甚至破溃，阴囊皮肤可呈暗红色，表面常有血管纡曲。做透光试验检查时，不透光。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块，而同侧阴囊是空虚，部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。有的尚属正常或稍大者，故很少自己发觉，往往在体检或治疗其它疾病时被发现，部分病人因睾丸肿大引起下坠感而就诊。

　　疼痛近90%的患者睾丸感觉消失，无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤，但往往被认为是炎征，发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死，或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。

　　转移症状睾丸肿瘤以淋巴结转移为主。常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结，转移灶可以很大，腹部可以触及，患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。

　　原发性附睾肿瘤发病可以有下列特征：（1）70%以上为良性肿瘤，以腺样瘤为最多，次为平滑肌瘤及良性囊腺瘤。恶性肿瘤不足30%，主要见于肉瘤和癌。（2）肿瘤可发生于任何年龄组，但以20～50岁性功能活跃的青壮年多见。中国国内组平均年龄分布在22.8～47.5岁，年龄最大80岁。（3）临床主要症状为阴囊内肿块，部分伴有阴囊隐痛或下坠感。良性肿瘤病变发展缓慢，中国国内组最长达30年，多数为2～3年。恶性肿瘤生长迅速，往往侵及睾丸精索。（4）多数为单侧病变，左侧多于右侧。肿瘤多发生于附睾尾部，头部次之。中国国内组左右之比约为1.6∶1。双侧病变19例，且多为平滑肌瘤。恶性肿瘤因往往已浸润整个附睾，故原发部位常难以辨认。（5）附睾良性肿瘤一般呈圆形或卵圆形，表面光滑，界限清楚，与周围组织无粘连，实质感，质地坚硬，一般无压痛或压痛不明显。肿瘤直径一般在0.5～3.0cm之间，国内组1例附睾畸胎瘤体积达6.0cm×6.0cm×4.0cm。恶性肿瘤生长迅速，表面不光滑呈结节状，界限不清，质硬，往往侵及周围组织。

三、附睾炎肿瘤的分类

　　附睾肿瘤殊为少见，除囊肿外，良性附睾肿瘤有纤维瘤、脂肪瘤、肌瘤等。恶性肿瘤有平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤和间皮瘤。其中，横纹肌肉瘤最为常见，其次为平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤。

　　间皮瘤又称腺瘤样瘤，是一较特殊的肿瘤。阴囊内的间皮瘤大多来自附睾，但有时难以区别其是否来自精索或睾丸鞘膜。间皮瘤的细胞为圆柱状或立方形，排成实性条索，条索之间有大小不一的空隙。瘤细胞有嗜酸性胞浆，并有大小不一的空泡。其组织来源不很明确，有人认为它来自内皮或上皮，也有人认为来自肾组织。Jackson称之为苗勒管残余组织的腺瘤。间皮瘤常是一良性肿瘤，但身体其它部位的间皮瘤常为恶性肿瘤。

　　良性肿瘤

　　以早期切除肿瘤或附睾为主。一般小的附睾囊肿（小于1cm）不需要特别处理，小的囊肿但症状很严重，也可以考虑做附睾切除，但一定要生育以后，因为附睾切除了，一侧睾丸产生的精子就排不出来了，一侧睾丸就等于丧失了生育能力，所以要综合考虑。

　　恶性肿瘤

　　较大的附睾囊肿如果症状很严重，可以手术切除囊肿，包括切断精索，同侧睾丸及附睾一并切除，术前或术后酌情辅以放疗或化疗。附睾肿瘤多为良性肿瘤，包括附睾良性肿瘤（附睾间皮瘤、平滑肌瘤、浆液性囊腺瘤）和附睾恶性肿瘤（附睾黏液瘤、附睾平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤，淋巴肉瘤），可发生于任何年龄，左、右侧均可发生，易被误诊。睾丸肿瘤常无明显症状或由于产生阴囊胀坠，不适患者发现睾丸肿大硬实，而就诊少数病人临床表现为急性睾丸炎，发生睾丸红肿热痛，全身畏寒。因此原发性急性睾丸炎经抗炎治疗无效者应考虑患此病的可能检查触诊时睾丸肿大，但仍保持原形表面光滑质硬而沉重附睾精管无异常，B超检查有助本病诊断X线检查可了解有无胸部及骨骼转移。睾丸肿瘤须与鞘膜积脊、睾丸损伤后血肿机化、附睾睾丸炎等相鉴别。

四、附睾炎肿瘤怎样治疗

　　对附睾良性肿瘤可作单纯肿瘤切除或患侧附睾切除术。如怀疑为恶性肿瘤，术中可作组织冰冻切片检查，一旦确诊为恶性肿瘤，则应行精索高位切断的睾丸附睾切除术。附睾良性肿瘤预后良好。其转移途径同睾丸肿瘤，可向腹膜后淋巴结、肺、肝、骨等转移。因附睾与睾丸的淋巴回流是相同的，故有人主张应作腹膜后淋巴结清扫术。为了防止远处播散，有主张根据不同病理类型，术后辅以放疗或化疗，对提高存活率或可有益。尤其对儿童附睾横纹肌肉瘤，通过手术，放疗及多程化疗，疗效有一定提高。

　　睾丸肿瘤的治疗效果由于疗法不同，治疗结果并不一致。1977年jawdpour报告精原细胞瘤术后5年生存率可达95%；畸胎瘤有较高的死亡率，术后5年生存率为65%；胚胎癌、畸胎癌的5年生存率为45%；绒毛膜上皮癌死亡率最高，常在诊断后2年内死亡。staubitz等报告，非精原细胞的睾丸肿瘤，工期者5年生存率为85%；Ⅱ期为70%。可见早期的诊断与治疗，是提高生存率的关键。睾丸肿瘤治疗具体方法分述如下：

　　1.精原细胞瘤在施行睾丸切除术后，随即行腹膜后淋巴结区域、纵隔与左锁骨上区域放疗或化疗。据castro介绍的方案，按boden和gibb分类法，放射治疗剂量如下表26—3。也可参照buck分类法。

　　2.胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、绒毛膜上皮癌和各种非生殖性睾丸肿瘤，主要行手术治疗，要求在内环水平将精索连同睾丸一并切除后，随即作腹膜后淋巴结清扫术，若有淋巴结转移可辅以放疗，化疗或免疫治疗。delaunoy根据自行介绍的肿瘤分期方法，提出非精原细胞瘤的睾丸肿瘤的治疗方案如表26—4。

　　3.无论精原细胞瘤进行手术或放射治疗后，或者各种非精原细胞肿瘤施行手术治疗后，都可辅以化学治疗。药物很多，对精原细胞瘤使用n-甲酰溶肉瘤素效果较好，剂量100mg，po，bid，6～8g为一疗程，同时口服小苏打片，可以减少胃肠道反应。对于畸胎瘤、畸胎癌、胚胎癌、绒毛膜上皮癌等，可用环磷酰胺、光辉霉素、更生霉素等治疗，环磷酰胺剂量为600～800mg，iv，每周一次，总量5～6g，为一疗程；光辉霉素剂量为2-6mg，iv，qd，7～10日为一疗程；更生霉素为每日5～8ug/kg体重，一般300～400ug/d，iv，总量4000--一6000~g为一疗程。

　　4.免疫疗法又叫免疫刺激，目的是提高机体的免疫能力用以对抗肿瘤细胞，有如下几种（表26—5）：

　　目前应用于睾丸肿瘤免疫治疗的方法不多，其中，非特异性免疫疗法中的卡介苗，小棒状杆菌等免疫制剂也有应用的报告，近期疗效尚好，远期效果并不理想。

　　21世纪以来，随着影像医学和肿瘤化学治疗的发展，睾丸肿瘤得以早期发现和准确分期，化学治疗、支持疗法的进步使得早期睾丸获得根治，晚期肿瘤得以延长寿命。睾丸肿瘤治疗的进步是现代泌尿外科学发展革命性的一大进展。目前睾丸肿瘤的治疗方案的确定主要根据肿瘤的组织类型和分期。因此，在具体治疗过程中原则如下：

　　临床确诊为睾丸肿瘤后，首先施行根治性睾丸切除术，其意义不仅在于局部控制肿瘤，更为主要在于通过病理取得睾丸肿瘤组织类型，首先区别肿瘤是生殖细胞瘤还是非生殖细胞瘤，是精原细胞瘤还是非精原细胞瘤。

　　一般精原细胞瘤以手术配合放射治疗为主；非精原细胞瘤以手术配合化疗为主。后者常要求在根治性睾丸切除术后，立即改行腹膜后淋巴结清扫术，这样能够取得更为准确的分期。对高分期的非精原细胞瘤在行RPLND术后，再给予化疗或先化疗再切除残余肿瘤并行RPLND术。

　　不同的肿瘤分期应采取不同的治疗方案，一般高分期的肿瘤多数采用联合治疗。目前对非精原细胞瘤的标准的化疗PVB，PEB。近年来，也有学者认为用VP-16替代博莱霉素可提高患者的生存率和降低神经肌肉毒性等副作用。对PEB治疗后复发者推荐采用PEI（platinum，etoposide，ifosfamide）。