癌痛成人指南 癌痛发生后有哪些表现

一、成人癌痛的治疗指南

　　癌性疼痛一般以药物治疗为主，手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后，必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价，以便制订今后治疗方案及用药剂量。

　　1.止痛药治疗

　　（1）癌性疼痛的药物治疗原则：

　　①尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。

　　②有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。

　　③按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。

　　④用药应该个体化。

　　⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。

　　2.癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”：

　　①第一阶梯——非阿片类镇痛药：用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，可酌情应用辅助药物。

　　②第二阶梯——弱阿片类镇痛药：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。

　　③第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。

　　3.外科治疗

　　（1）脊髓后正中后索点状切开术（PMM）：动物实验和尸体神经解剖均证实：内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱上行的，特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导，脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。1997年，美国Nauta等最先报道1例胸8PMM手术，治疗子宫颈癌晚期顽固性盆腔和下腹部内脏痛，疗效确切。1999年，德国Becker等也报道1例肺癌术后出现上腹部和中腹部疼痛，胸4PMM可以明显缓解疼痛症状。2000年，韩国KimYS等报道成功施行胸1～2节段PMM8例，均为胃癌引起的腹部内脏痛，止痛效果肯定。

　　（2）脊髓止痛手术：根据癌性内脏痛的不同部位和特点，考虑行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构，易引起其他并发症，如运动或感觉障碍，因此，要结合病人的总体机能状况，慎重选择。

二、癌痛的症状

　　（一）全方位疼痛

　　全方位疼痛（totalpain）一词是DameCicelySaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素。 癌症病人有时描述他们一生是痛苦的。因此，如果疼痛就要准备缓解时，照顾病人的那些人必需讲出不适和苦恼的所有方面，虽然医生可能有能力区别"生命的疼痛"各个区域，但病人经常却不能--对他来说，这疼痛是全方位的，和包括所有一切的。

　　如果疼痛传达消极信息，疼痛强度就增加。因之，只是一种背部疼且对可待因是有反应的疼痛，但当发现其原因是转移癌时就需要吗啡了、进而，疼痛持续了几个月的病人是焦急的，因为他们考察未来和预期的只是持续和日益增加的疼痛。新发生的或恶化的疼痛暗示着疾病的进一步恶化--即更接近死亡的阶段。

　　（二）势不可挡的疼痛

　　在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症病人被疼痛制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的病人经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。

　　（三）伴有强烈的植物神经异常

　　在大多数病人中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，病人精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些病人焦虑占优势，或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡疼痛的病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。

三、癌痛的原因是什么

　　癌性疼痛的原因可分三类：①肿瘤直接引起的疼痛，约占88%；②癌症治疗引起的疼痛，约占11%；③肿瘤间接引起的疼痛，约占1%。临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛，例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛，是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛。所以，癌症病人疼痛的原因必须明确诊断。

　　1.肿瘤直接引起的疼痛

　　（1）组织毁坏：当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛，如骨转移、骨肿瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。

　　（2）压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛。鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。

　　（3）阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛，完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。另外，乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛。

　　（4）张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。

　　（5）肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛。

　　2.肿瘤治疗中引起的疼痛此种疼痛是癌症治疗的常见并发症。

　　如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎，放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎，中毒性周围神经炎（长春硷）乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛。

　　3.肿瘤间接引起的疼痛衰竭病人的褥疮，机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。另外，前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的腹痛。

四、癌痛要做什么检查

　　诊断：治疗前要有完整的病历，要根据病人主诉及全面体检。了解病史要全面，包括：

　　1.疼痛的部位要求病人用手指出疼痛的部位。

　　2.疼痛的性质这样可以明确内脏痛还是躯体痛。

　　躯体痛：一般表现为急性或慢性，痛的部位明确，性质为针刺样痛、跳痛、刀割样痛等。常见癌组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等。

　　内脏痛：发病因素源于胸、腹、内脏器官，定位不明确，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。性质为急慢性钝痛、绞痛、胀痛等，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有各系统症状。常见于癌肿压迫血管、神经、筋膜、肠管引起脏器缺血，侵及胸、腹膜，肝、胰转移引起包膜紧张等。

　　神经痛：由于外因及中枢神经受到损伤引起，性质为持续钝痛伴短暂、严重的烧灼或触电样感觉异常，如皮肤麻木、针刺或蚁感，可有神经功能障碍。

　　暴发性痛：病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛，并伴有其他症状，常见如肝癌破裂、胃肠穿孔和脏器扭转等。

　　3.疼痛的程度让病人自己用语言表达轻度、中度及重度痛。

　　4.影响疼痛程度的因素如胸膜受侵时，咳嗽会使疼痛加剧；骨转移病人，活动及压迫时疼痛加剧；消化系统受侵时，会影响病人进食或进食时疼痛加剧。

　　5.了解病人疼痛对日常生活影响情况如饮食、睡眠、日常活动受干扰情况，以及接受止痛治疗后疼痛缓解情况。

　　6.了解病人的既往史尤其对综合医院接受的病人，医生往往会忽略病人的肿瘤病史，以免肿瘤病人使用应禁忌的治疗方法，如对肿瘤部位进行理疗、针灸及封闭等，这样加剧疼痛，还会促进肿瘤的转移。

　　7.了解疼痛与肿瘤发病的时间关系这样可排除肿瘤原因，有利于鉴别诊断，如长年的风湿、类风湿、痛风等。

　　8.了解与抗肿瘤治疗的时间关系这会帮助了解疼痛是肿瘤引起还是抗肿瘤治疗的副作用引起。通过病人的主诉以获得第一手资料，尽早发现病情发展情况，了解疼痛原因。另外，这也是对病人的一种精神安慰，能起到心理治疗作用。体格检查很重要，这样可发现某些疼痛原因，如肿瘤、褥疮、皮肤坏死等。了解病史及物理检查以后，要借助现代仪器对癌性疼痛原因进行确诊。应当注意的是：检查结果为阴性并不等于病人没有肿瘤复发或转移，也不能因此而否认病人有疼痛。总之，肿瘤病人出现疼痛首先考虑肿瘤原因。

　　实验室检查：可进行血常规、血生化等检查。骨转移时，血生化检查发现高血钙。

　　其他辅助检查：CT、B超、核素、MRI、X线等有助于确定肿瘤的部位及性质。核素检查对骨转移可较早地提供明确诊断。

　　鉴别诊断：应与非肿瘤性的原发性疼痛相鉴别，需要根据病史及影像学检查来确定。