皮肤感觉神经损伤的临床表现 周围神经损伤后期康复的方法

一、皮肤感觉神经损伤患者的症状

　　1、指神经损伤：（1）多为切割伤；（2）手指一侧或双侧感觉缺失。

　　2、桡神经损伤：（1）腕下垂，腕关节不能背伸；（2）拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；（3）掌指关节不能伸直；（4）手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；（5）高位损伤时肘关节不能伸直；（6）前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。

　　3、正中神经损伤：（1）手握力减弱，拇指不能对指对掌；（2）拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；（3）大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；（4）手掌桡侧半皮肤感觉缺失。

　　4、尺神经损伤：（1）拇指处于外展位，不能内收；（2）呈爪状畸形，环、小指最明显；（3）手尺侧半皮肤感觉缺失；（4）骨间肌，小鱼际肌萎缩；（5）手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；（6）Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。

　　5、腋神经损伤：（1）肩关节不能外展；（2）肩三角肌麻痹和萎缩；（3）肩外侧感觉缺失。

　　6、肌皮神经损伤：（1）不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；（2）二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；（3）前臂桡侧感觉缺失。

　　7、臂丛神经损伤：（1）多为上肢牵拉伤；（2）上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；（3）中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；（4）下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor综合征；（5）全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。

　　8、腓总神经损伤：（1）足下垂，走路呈跨越步态；（2）踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；（4）胫前及小腿外侧肌肉萎缩。

　　9、胫神经损伤：（1）踝关节不能跖屈和内翻；（2）足趾不能跖屈；（3）足底及趾跖面皮肤感觉缺失；（4）小腿后侧肌肉萎缩；（5）跟腱反射丧失。

　　10、坐骨神经损伤：（1）膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状；（2）膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；（3）髋关节后伸，外展受限；（4）小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。

　　11、股神经损伤：（1）大腿前侧，小腿内侧皮肤感觉缺失；（2）膝腱反射减弱或丧失；（3）膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。

　　12、闭孔神经损伤：（1）大腿内侧下1/3皮肤感觉缺失；（2）内收肌群麻痹萎缩，不能主动架在健腿上。

二、周围神经损伤后期康复方法

　　1、职业康复：职业咨询、工作强化训练、工作协调性训练、就业选配、技能培训、工作适应与调整等。

　　2、社会康复：主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。

　　（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。

　　（3）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。

　　（4）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。

　　（5）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、社区、残疾人互助小组等之间的沟通与协调，协助患者适应社区生活。

三、周围神经损伤检查的方法

　　1、伤部检查

　　检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

　　2、肢体姿势

　　观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。

　　3、运动功能的检查

　　根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。①0级 无肌肉收缩；②1级 肌肉稍有收缩；③2级 不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；④3级 对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；⑤4级 对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；⑥5级 正常。

　　周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。

　　4、感觉功能的检查

　　检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其他神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

　　感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：①0级 完全无感觉；②1级 深痛觉存在；③2级 有痛觉及部分触觉；④3级 痛觉和触觉完全；⑤4级 痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；⑥5级 感觉完全正常。

　　5、营养改变

　　神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验。

　　6、反射

　　根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。

　　7、神经近侧断端有假性神经瘤

　　常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。

　　8、神经干叩击试验（Tinel征）

　　当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

　　9、电生理检查

　　通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。

四、周围神经损伤要怎么治疗

　　1、非手术疗法

　　对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。

　　2、手术治疗

　　神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。主要的手术治疗方法有神经松解术和神经吻合术。

　　3、神经转移术和移植术

　　神经转移术在手外伤，可利用残指的神经转移修复其他神经损伤手指的神经。在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。神经移植术首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。

　　4、肌肉转移术

　　在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时，可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌；肌皮神经不能修复时，可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。

　　5、术后处理

　　用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4～6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。屈曲膝关节吻合坐骨神经；术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。