肝癌破裂出血的表现 破裂后应如何处理

一、肝癌破裂出血的表现

　　(一)肝癌的一般表现

　　肝肿大、肝区痛。腹壁静脉曲张、消瘦、低热、黄疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已诊断为肝癌，或正接受治疗，少部分以破裂出血为首发症状。

　　(二)肝癌破裂出血表现

　　肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解。

　　如果肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性，患者很快进入休克状态。上腹剧烈疼痛发生率为54%-100%，休克发生率为17%-100%，腹膜刺激征可达92%以上。

二、肝癌破裂出血的处理

　　迅速控制出血、维持生命征稳定和保肝是治疗肝癌破裂出血的关键。肝癌破裂出血临床处理较为棘手，破裂部位常位于肝脏表面，出血不易自止。我国是肝癌的高发区，肝癌病人大部分在肝炎、肝硬化的基础上发展而来，一般肝脏功能和全身情况较差，加上出血和肿瘤双重因素的打击，易致肝肾功能恶化，病人愈后不理想，因此应合理选择的治疗方式。目前治疗方法主要有内科保守治疗、急诊肝切除手术、姑息性手术和介入治疗等，选用具体治疗措施应视病情实际而定。

　　对符合如下条件者，可考虑急诊根治性手术：(1)年龄小于60岁，一般情况较好；(2)肝功能Child分级为A级或B级，肝脏无明显萎缩或健侧代偿性增大；(3)术前影像学检查及术中证实为单个癌结节，无远处转移，有根治性切除可能者。也可术中同时行肝动脉和（或）门静脉置管皮下化疗泵埋置术，术后行区域性灌注化疗。

三、肝癌破裂出血的诊断

　　肝癌破裂出血大多以急性腹痛起病，其中有相当一部分患者就诊之前并未知自身癌灶存在，而以癌肿破裂出血腹痛为首发症状，故一般以急腹症就诊。突发性腹痛并腹腔内出血是其主要临床表现。对原因不明的上腹突然剧烈持续性疼痛，伴有面色苍白，出冷汗、脉搏增快，血压进行性下降等内出血症状，甚至休克，查体有明显腹膜刺激征，移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出不凝固血液者，应考虑本病。由于大多数患者有肝炎，肝硬变病史，因而对有明确肝癌病史或慢性肝病背景者尤应高度考虑本病的可能性。

　　对无肝病史的“健康人”，有时易被误诊为急性胆囊炎胆道感染、胃十二指肠溃疡、急性阑尾炎、急性胰腺炎、肝脓肿、宫外孕等其他腹盆腔部疾病，这就需详问病史，细心观察和检查加以鉴别，如检查有无巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣等易忽略的体征。最简单快捷而有效的诊断和鉴别诊断方法是行腹腔穿刺。所有患者在行常规检查的同时应检测血清AFP水平，行腹部B超和上腹部CT，以明确肿物性质、大小、出血部位、肝硬化程度及有无远处转移，为选择治疗方式提供最直接的依据。本组所有患者均有不同程度的急性腹痛病史，其中87.4％患者表现为突发性剧烈上腹疼痛， 51.7％临床病人以出血为首发临床表现，有明显腹膜刺激征者占71.3％。腹腔穿刺阳性率达86.2％；B超检查确诊率93.1％，CT平扫或增强扫描对肝脏占位确诊率高达100%）；AFP显著升高者(>200μg／L)达70％以上。从本组结果可以看出，肝癌破裂出血一般诊断并不困难，AFP、腹腔穿刺、B超、CT均是有效诊断和鉴别诊断的有效手段

四、肝癌破裂的机制及预防

　　肝癌破裂的机制目前还没完全清楚，目前认为与肿瘤区静脉受阻结节内出血时使瘤体内部压力增加，肿瘤受到轻微的外力即可引起破裂，位于右膈下的肿瘤甚至呼吸是膈肌的活动也有可能使之破裂。另外，肝癌边缘门静脉常与动脉直接交通，门静脉压力增加，管壁变薄，也容易使肿瘤破裂出血。

　　研究认为肝癌破裂的原因是由于病人中存在第VIII因子相关抗原(vwF)在血管内皮细胞的表达量下降，胶原酶过度分泌及胶原纤维降解等，导致肝癌病人的血管壁较脆弱，稍有外力或血压升高的作用，易发生破裂出血，而凝血功能的低下，又使出血难以自止。本组有2例患者有明确外伤史，分别为摔倒着地和撞击季肋部后出现上腹剧烈疼痛。尽管有明确外伤的人数在全组总病例数中比例不大，但也一定程度上提示外力是引起和加速肝癌发生破裂的原因之一，肝癌患者须注意预防外伤性肿瘤破裂。