恶性黑色素瘤的症状 如何正确诊断这个病

一、恶性黑色素瘤有哪些表现

　　皮肤恶性黑素瘤的临床症状，包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，一般来讲，黑素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良。

　　皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关，即与组织学类型相关，组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景，目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：恶性雀斑痣样黑素瘤（LMM）；浅表扩散性黑素瘤；肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤；结节性黑素瘤（NM）。在患恶性黑素瘤的白种人中，约70%为SSM。但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中，发生于较少日光照射部位的ALM占72%。

二、恶性黑色素瘤的临床组织学分型

　　皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关，即与组织学类型相关，组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景，目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：浅表扩散型黑色素瘤、结节型黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤。白种人中浅表扩展型最多见，黄色和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。

　　① 浅表扩展型，这种类型的恶性黑色素瘤患者约占白种人恶性黑色素瘤患者总数的70%，且瘤体可沿皮肤的浅层向外扩展生长，然后向皮肤深层浸润，医学上将瘤体向皮肤真皮层和皮下组织深层浸润的阶段称之为“垂直发展期”，这种垂直发展易于肿瘤扩散，预后一般较好；

　　② 结节型，这种类型的恶性黑色素瘤约占15%，可发生于人体表的任何一处，常表现为快速生长的色素结节，常伴发出血或溃疡。并以垂直发展、向皮下组织浸润为其主要特征。所以此型恶性黑色素瘤生长迅速、恶性度高；

　　③ 恶性雀斑样，该型恶性黑色素瘤患者约占恶性黑色素瘤患者总数的10%,多发自老年人面部早已长期存在的黑色雀斑，可被误认为“老年斑”或“灼伤斑”；

　　④ 肢端雀斑样，白种人发病低，约占5%，粘膜黑色素瘤常归于此类，与紫外线关系不大。黄色、黑色人种常见此类型。多发生在手掌、足底、甲床及黏膜等处。

三、恶性黑色素瘤如何治疗的

　　早期治疗以手术为主，手术方式为扩大切除，扩切范围根据 T 分期( 浸润深度)决定。浸润深度≥1mm 或伴原发灶溃疡建议行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检阳性( 淋巴结中肿瘤直径≥0. 1mm) 或临床诊断为区域淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。对于移行转移的患者建议行隔离肢体热灌注化疗( ILP) 或隔离肢体热输注化疗( ILI) 。

　　辅助治疗推荐 1 年高剂量 α- 2b 干扰素治疗， 主要适应人群为ⅡB 期以上( 含ⅡB 期) 的高危术后患者， 治疗剂量为 20MIU /m2d1- 5 × 4w( 诱导期) 和 10MIU /m2 tiw × 48w( 维持期) 。区域淋巴结转移≥3个、 区域淋巴结未能清扫彻底、 转移淋巴结囊外侵犯或转移淋巴结直径≥3cm 建议行区域淋巴结的辅助放疗。近 2 年来Ⅳ期或不能手术切除的黑色素瘤患者的治疗已获得突破性进展，2011年，新型免疫药物抗 CTLA-4 单抗 Ipilimumab 和特异性小分子酪氨酸激酶抑制剂 Vemurafenib两种新药在 III期临床研究中取得成功，改变了黑色素瘤几乎无药可救的窘境。 从此以后，黑色素瘤的研究进入了一个全新的历史阶段。

四、恶性黑色素瘤怎样诊断

　　对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A（Asymmey）代表不对称，B（Borderirregularity）代表边界不规则，C（Colorvariegation）代表色彩多样化，D（Diameter>6mm）代表直径大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤，需取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。

　　组织病理：黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞巢大小不一，并可互相融合。巢内黑素细胞的大小与形状，以及核的形状存在着不同程度的变异。有丝分裂（包括异常的有丝分裂）较良性色素痣更为常见，肿瘤细胞胞质中有色素颗粒。在侵袭性恶性黑素瘤中，肿瘤细胞向真皮或皮下组织浸润生长。免疫组织化学染色：肿瘤细胞S100阳性、HMB45阳性及MelanA阳性。

　　病理分级：

　　1.侵袭深度分级Clark（1969）在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。

　　Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。

　　Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。

　　Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。

　　Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。

　　Ⅴ级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。

　　2.垂直厚度分级Breslow（1970）研究了黑瘤垂直厚度与预后的关系，根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分（从颗粒层到黑瘤最深处的厚度），将黑瘤分为5级：

　　小于0.75皮肤恶性黑色素瘤、0.76～1.50皮肤恶性黑色素瘤、1.51～3.00皮肤恶性黑色素瘤、3.01～4.50皮肤恶性黑色素瘤和大于4.50皮肤恶性黑色素瘤。发现厚度越大预后越差。这一显微分级法，以后被广泛采用，并被证实对判断预后具有重要价值。