夹层动脉瘤术后护理 引发此病的原因是什么

一、夹层动脉瘤术后如何护理

　　1、生命体征的观察

　　由于是在全麻下进行手术，应严密监测生命体征的变化，特别是患者的意识、瞳孔、血氧饱和度和呼吸频率、节律的改变，注意有无心律失常。严密观察尿量，准确记录出入量，注意出入量是否均衡。主动脉人工血管置换手术创伤大，吻合技术比较难，吻合处较多，术中和术后发生出血和弥漫渗血等都往往致命。术后对出血的观察和早期发现最为重要，及时观察并记录引流液量。术后发热，可能与手术创伤有关，应注意体温的变化，及时给予处理。

　　2、呼吸道的护理

　　术后常规呼吸机辅助呼吸。听诊双肺呼吸音，监测氧饱和度的变化；定时测量血气，根据氧分压及二氧化碳分压的情况，调节呼吸机参数。对全麻术后带有气管插管的患者，要勤吸痰。麻醉清醒后3～4h拔除气管插管，拔管后注意定时行雾化吸入。由于全麻插管后呼吸道分泌物增多，可造成肺部感染。因此术后给予气道雾化，并合理使用抗生素。定时给患者翻身、叩背，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽和扩胸运动。

　　3、抗感染

　　主动脉人造血管置换手术创面大，人造血管异物植入和带有引流管、输液管等都可能发生细菌污染和感染，因此预防感染十分重要。术中实行严格的无菌操作，同时应用有效抗生素；术后各项操作严格按无菌程序进行，做好各种侵入性管道的护理。术后预防性抗生素应用的原则是广谱、联合、大剂量、短疗程。对有发热的患者作血细菌培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。

　　4、血压的观察

　　患者有高血压病史，术中由于血液动力学的改变，常有血压不稳现象。为防止吻合口出血及脑血管意外的发生，术后更应注意监控血压，保持血压平稳。术后麻醉清醒拔除气管插管过程中，常有血压急剧升高表现，甚至出现高血压危象。要控制血压在90～120mmHg/50～80mmHg，以保证组织灌注，皮肤温度正常，以尿量为准，每小时尿量>1ml/Kg体重，避免血压过低造成灌注不足。由于术前血压控制得相对较低，手术刺激以及患者精神紧张、血容量不足，极易在术后诱发迷走神经反射，使血压反射性降低，术后恢复期可因体位性低血压诱发室颤导致死亡。因此，术后在避免高血压发生的同时，也应警惕低血压的出现，防止休克的发生。应给予充足的外周补液，补充血容量。

二、夹层动脉瘤的病因有几种

　　病因至今未明。大部分主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。遗传性疾病马方综合征中主动脉囊性中层坏死颇为常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳综合征、埃-当综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，可能是妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。

　　正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化者更易促使主动脉夹层的发生。

三、夹层动脉瘤患者应怎样治疗

　　一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa（100～120mmHg），心率60～75次/分钟。这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。

　　1.紧急治疗

　　（1）止痛用吗啡与镇静剂。

　　（2）补充血容量输血。

　　（3）降压对合并有高血压的患者，可采用普奈洛尔静脉间歇给药与硝普钠静滴，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其他药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压患者，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。

　　2.巩固治疗

　　对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3～16.0kPa（100～120mmHg），如上述药物不满意，可加用卡托普利口服。

　　3.手术治疗

　　StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyⅡ型手术方式为升主动脉人工血管置换术。

　　如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。

　　4.介入治疗

　　目前StanfordB型（相当于DeBakeyⅢ型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。

四、夹层动脉瘤患者的表现

　　本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。部分患者在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率高于女性。

　　1.疼痛

　　为本病突出而有特征性的症状，部分患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重，且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或面部也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破入心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。

　　2.休克、虚脱与血压变化

　　约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。某些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。

　　3.其他系统损害

　　由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。