鼓胀的分型治法 关于鼓胀的常识

一、鼓胀的病因

　　酒食不节(28%)：

　　嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃，湿浊内蕴，清气不升，浊气不降，壅阻气机，脾土壅滞则肝失条达，气滞血瘀，水湿内停，气血交阻而成鼓胀。

　　情志不遂(25%)：

　　肝为藏血之脏，性喜条达，情志抑郁，肝失疏泄，气机不利，则血行不畅，气滞血瘀。肝气横逆犯脾，脾不健运，以致水湿内停，水湿气血蕴结，日久累及肾脏，开阖不利，而成鼓胀。

　　血吸虫感染(25%)：

　　血吸虫感染晚期内伤肝脾，脉络瘀阻，气机不畅，升降失常，气血水瘀积腹中，而成鼓胀。

　　黄疸、积聚失治(15%)：

　　日久湿热伤脾，水湿内停，肝失条达，气血凝滞，脉络瘀阻，终至肝脾肾三脏俱病而成鼓胀。

　　古代的认识可能是这样，但现在中国更多见的是乙型病毒性肝炎后肝硬化引起的腹水，丙型病毒性肝炎也渐有增加，其他免疫性的如原发性胆汁性肝硬化等，还有血管性的如布——加氏综合症等，血吸虫感染则相对非常少见了。

二、鼓胀的症状和检查

　　常见症状

　　肝掌 消瘦 出血倾向 乏力 黄疸 脐突 便血 腹部逐渐胀大 干胁痛 移动性浊音

　　初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧位时腹部胀满以两侧为甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光，四肢消瘦，或肢体浮肿。尿少，口干，食欲减退。体征可有皮色苍黄，腹部青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕，手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血，神昏，痉厥等象。

　　主要是针对病原体的检查和肝硬化程度的检查

　　1、腹部B超、X线食道钡餐造影、Ct检查、腹水检查，以及血清蛋白、凝血酶原时间等检查，有助于诊断。

　　2、Ct检查：检查方便、迅速而安全，只需患者不动，即可顺利完成检查，易为患者接受，且随诊方便，尤其是对于急诊病人能较快做出诊断，对争取时间抢救病人起到重要作用。此外，CT还可以对急症在短期内重复检查，有利于观察病变的演变。

　　3、原发性胆汁性肝硬化需查特异性的抗线粒体抗体，布—加氏综合症需B超或造影明确肝静脉入下腔静脉处有无狭窄。

三、鼓胀的治疗

　　鼓胀西医治疗

　　首要的是针对病因治疗，如乙肝抗病毒治疗，布—加氏综合症的血管内支架或血管置换手术，肿瘤的腹腔内化疗等。

　　鼓胀中医治疗

　　辨证诊治

　　鼓胀为临床四大疑难重症之一，历代医家十分重视。其临床表现以腹胀大膨隆，皮色苍黄，脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀，水停于腹中。临床上注意与水肿和肠覃鉴别。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水停的主次。

　　本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨守病机，以攻补兼施为原则。实证为主则着重祛邪，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚;虚证为主则侧重在扶正补虚，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，扶正重点在脾，同时兼以祛邪。还应注意“至虚有盛候，大实有羸状”的特点，切实做到补虚不忘实，泄实不忘虚，切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危象。

　　治疗方案

　　滞湿阻

　　主症：腹部胀满，胀而不坚，胁下胀满或疼痛。纳少，嗳气，食后胀甚，小便短少。舌苔白腻，脉弦。

　　治法：疏肝理气，行湿消满。

　　方药：柴胡疏肝汤(《景岳全书》)和胃苓汤(《丹溪心法》)。柴胡10克、香附10克、郁金10克、白芍10克、川芎10克、枳壳10克、陈皮10克、苍术10克、茯苓10克、猪苓10克、泽泻10克。

　　加减：苔黄腻，口干苦加丹皮、山栀;腹胀甚加木香、砂仁;泛吐清水加半夏、干姜。

　　湿困脾

　　主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚者颜面及下肢浮肿。脘腹痞胀，得热稍舒，怯寒懒动，精神困倦，尿少便溏。苔白腻，脉缓。

　　治法：温阳散寒，健脾利水。

　　方药：实脾饮(《济生方》)。附子10克、白术10克、干姜6、木香10克、苡仁15、猪苓10克、茯苓10克、泽泻10克、车前子110克(包煎)。

　　加减：气虚加黄芪、党参;胁腹胀痛加郁金、青皮;嗳气、纳差加砂仁、炒谷、麦芽。

　　热蕴结

　　主症：腹大坚满，脘腹绷紧，外坚内痛。

　　烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目皮肤发黄。

　　舌质红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

　　治法：清热利湿，攻下逐水。

　　方药：中满分消丸(《兰室秘藏》)、合茵陈蒿汤(《伤寒论》)。茵陈3克、黄芩10克、黄连5克、山栀10克、半夏10克、厚朴10克、枳壳10克、茯苓10克、猪苓10克、泽泻10克、大黄10克。

　　加减：热毒炽盛，黄疸鲜明加龙胆草;小便赤涩不利加陈葫芦、马鞭草;热迫血溢加水牛角、生地、地榆。

　　脾血瘀

　　主症：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛。面色黯黑，面颈胸有血痣，手掌赤痕。舌质紫红或有瘀斑，脉细涩或芤。

　　治法：活血化瘀，行气利水。

　　方药：调营饮(《证治准绳》)。当归10克、川芎10克、赤芍10克、莪术10克、延胡索10克、大腹皮15克、桑白皮10克、茯苓皮15克、陈皮10克。

　　加减：大便色黄加参三七、侧柏叶;瘀结明显加山甲、地鳖虫，有出血倾向者慎用;苔腻加半夏、苍术。

　　红花

　　肾阳虚

　　主症：腹大胀满，早宽暮急。面色萎黄或白，脘闷纳呆，神倦怯寒，下肢浮肿，小便短少。舌淡胖，脉沉弦无力。

　　治法：温补脾肾，化气行水。

　　方药：附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)、合五苓散(《伤寒论》)。党参10克、白术10克、附子10克、熟地10克、山药10克、山茱萸10克、猪苓10克、茯苓10克、泽泻10克、车前子15克。

　　加减：头晕乏力加黄芪;便溏加苡仁、扁豆。

　　肝肾阴虚

　　1、主症：腹大胀满，甚则青筋暴露。

　　形体消瘦，面色晦滞，口燥咽干，五心烦热，颧红，盗汗，有时齿鼻衄血，小便短少。

　　舌质红绛少津，脉弦细数。

　　治法：滋养肝肾，凉血化瘀。

　　方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)合膈下逐瘀汤(《医林改错》)熟地10克、 山药10克、山茱萸10克、丹皮10克、赤芍10克、川芎10克、桃仁10克、红花10克、枳壳10克、茯苓10克、泽泻10克。

　　加减：内热口干加玄参、麦冬;阴虚阳亢加龟板、鳖甲;齿鼻衄血加仙鹤草、白茅根。

　　专方治疗

　　1、消症丸

　　用法：上药共研细末，水泛为丸，每次服5克，每日2至3次，2个月为一疗程。

　　2、芪丹参黄精丸

　　用法：每1日剂，水煎服，或研为细末，炼蜜为丸，每丸9克，每次1丸，每日3次。

　　3、气化积解毒汤

　　用法：上药除紫河车外，水煎，分2次服;紫河车研末装人空心胶囊中，每次另服2~5克，亦为每日2次。

　　4、水汤

　　用法：水煎，饭前服用，1日3次。

四、鼓胀的鉴别诊断

　　诊断

　　1.明确的乙肝等基础疾病的病史及相关检查证据;

　　2、具鼓胀的证候特征：初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧时则腹部胀满两侧尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光。腹部青筋暴露，颈胸部出现赤丝血缕，手部出现肝掌。四肢消瘦，面色青黄。

　　3.腹水检查排除感染、恶性肿瘤等可能。

　　4.必要时做肝脏穿刺等特殊检查。

　　鉴别诊断

　　1.水肿水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。 水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍：疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。 鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。

　　2.肠覃肠覃是一种小腹内生长肿物，而月经又能按时来潮的病证，类似卵巢囊肿。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆，故需鉴别。肠覃病人仰卧时，前腹叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音，腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度，脐下腹围大于脐部或脐上腹围，脐孔有上移现象，腹壁无青筋暴露，妇科检查有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度，脐下腹围小于脐上腹围，脐孔无上移现象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X线食道钡餐造影、CT检查、腹水检查等有助诊断。