人工全髋关节置换术 人工全髋关节置换术的发展

一、人工全髋关节置换手术患者的并发症

　　股骨上段破裂

　　发生率为6.0%--15.3% 。发生原因：（1）股骨颈截骨时，骨刀太钝，用力过大，造成对侧骨皮质及小粗隆破裂。（2）股骨上段髓腔较细，扩大不足，当人工股骨头柄插入时，用力捶击，因力大而致破裂。（3）柄太粗，与髓腔不匹配。此外，病人年龄偏大，骨质疏松，骨皮质薄与骨破裂也有一定关系。

　　人工髋关节脱位

　　人工髋关节脱位是全髋置换术的早期主要并发症，其发生率各家报道不同。人工髋关节置换术后脱位的原因很多，引起人工假体脱落的原因主要有：股骨距切除过多，髋周围软组织剥离、松解过大或高龄患者髋周软组织松弛等。术后搬运不当，或术后患肢体位放置错误也是原因之一。

　　严重疼痛

　　严重疼痛占4% ，原因与人工股骨头过大、松动、移位，颈领部刺激髂腰肌，关节内钙化、骨化、感染和金属刺激有关。早期负重是疼痛的原因之一，一般认为轻度疼痛可自行缓解，中重度疼痛较少见，需服镇痛药。

　　感染

　　感染发生率为2.1% ~10.3%。在现代人工关节置换手术中，感染的发生率已降至1.0% 以下 ，但由于每年进行的人工关节置换手术的数目庞大，故感染的病例数也十分可观。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表球菌、绿脓杆菌及革兰阴性杆菌。人工关节置换术后，无论是急性、亚急性或慢性感染，都会产生严重后果，最终导致假体松动，手术失败。感染的原因主要为无菌操作不严格、手术操作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅等。

　　假体松动

　　假体松动是人工关节置换失败的最常见原因，也是术后返修术的主要原因。据报道，假体材料选择、设计、手术技巧、病人个体差异、体重大小及活动量，尤其骨水泥及其技术等均对THR术后松动有重要影响。松动的主要原因是骨水泥机械性能差、假体与骨水泥分离。临床实践证明，通过提高骨水泥技术，改进假体材料及设计，注重手术技巧，个体选择及生物相容性，应用药物治疗等，松动是可以延期或预防的。

二、人工全髋关节置换术的手术步骤

　　1.体位　以选择不同切口而定。用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。

　　2.切口与显露　切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径（见髋关节显露途径）。本文以前外侧切口为例叙述。

　　3.显露髋关节囊后　分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。

　　4.切除股骨头　修整股骨颈，扩大髓腔　见股骨头置换术。用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。

　　5.清理髋臼　在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。

　　6.安放髋臼　术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。

　　7.缝合　用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。

三、人工全髋关节置换术后护理

　　进行适当的床上运动

　　一般情况下，患者出院后需要卧床1—2周，这是由于手术对患者的髋关节周围肌肉以及肌腱等均会造成较大的损伤，这些损伤通常需要经过3—4周的时间才能得到修复。在此期间，患者可在床上进行大腿肌肉力量以及踝、膝、髋关节的功能训练。具体的训练方法是：①屈膝抬高患肢，使其超过身体平面。②在保持下肢伸直的情况下内收、外展髋关节。③将枕头垫在患肢的大腿下面，然后屈伸膝关节和踝关节。④屈膝平卧，在床上做行走的动作，以活动胯部及臀部肌肉。

　　练习坐立

　　患者先将身体移到患肢一侧的床边，再在背部垫上厚枕，屈曲健肢，使患肢慢慢下移着地后，再移动健肢，使双下肢垂在床缘。稍作休息后，再使健肢着地，使其承担身体的重量，然后双手抓住扶手或在他人的搀扶下慢慢地撑起身体，使臀部离开床面。

　　练习行走

　　患者站起来后就可尝试迈步走路。由于此时患者的肌力还不足以支撑身体的重量，所以，患者在练习行走时可借助步行器或在其家属的帮助下进行，以免摔倒后引起其他损伤。具体的训练方法是：使患肢先向前移动一小步，然后让健肢赶紧向前跟进一步，使其与患肢平行或稍向前。训练时，患者可反复练习以上动作，同时，还可按此法练习倒退的动作。患者在训练时，要注意劳逸结合，一旦感到疲劳时，可慢慢地坐下来休息。但需要注意的是：患肢的髋关节屈曲不能超过90度、不要把患肢搁在对侧的踝关节尤其是膝关节上，以免引起髋关节脱位。

　　进行必要的功能锻炼

　　为进一步增强患肢的活动度及肌力，患者可进行必要的功能锻炼。具体的操作方法是：①患者先背靠一面光滑的墙站直，然后使身体慢慢下滑20厘米左右后站直。每次可重复做此动作30次。②选择具有一定弹力的带子，使其一端固定在桌腿上，另一端套在患肢的踝部。锻炼时，先使双腿与桌腿平行，再使患肢对抗弹力带的拉力做外展及内收的动作。然后，患者可把弹力带取下背向桌子向前踢腿，再面向桌子向后踢腿。经过如此反复的锻炼可使患者髋关节的伸、曲、外展及内收的功能得到加强。在这里需要提醒患者的是，进行功能锻炼应循序渐进。如果在锻炼时患肢出现疼痛的症状，患者可服用一些消炎镇痛的药物，或在锻炼后用冰袋冷敷关节的不适部位。

四、人工全髋关节置换术后的恢复

　　上下楼梯

　　下楼梯时，先迈患肢；上楼梯时，身体稍微前倾，先迈健肢，足跟部先着地。要注意两腿交替转换重心，髋关节、膝关节、踝关节协调配合。

　　坐椅子

　　选择高度为45厘米带有扶手的椅子。

　　坐便

　　最好使用可升高的坐便椅，如果没有条件，也可以用其他物品辅助进行坐便。

　　上下车

　　术后6周内禁止开车。上车时，背部先进入车内，健侧腿弯曲，身体向后进入车内，再将术侧腿移入车内放在后座上；下车时反之。人工髋关节置换术后患者可以进行散步、骑车、游泳、打乒乓球、跳舞等运动。肥胖者应积极减肥，以减轻患侧的负担，家属应协助患者进行康复锻炼。

　　遵医嘱定期复查

　　患者出院后1个月、3个月、6个月应回到医院进行复查。若期间有异常情况出现，如关节肿胀、疼痛，伤口有渗出，伤口周围皮肤发红、发热，或活动时不慎摔倒或扭伤，应尽快去医院就诊。