膀胱肿瘤切除的过程 手术的适应症有哪些

一、膀胱肿瘤切除术的过程

　　1.体位　头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。

　　2.切口、显露　下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。

　　3.探查腹腔　切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。

　　4.切断输尿管　在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。

　　5.分离膀胱　继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。

　　6.切断尿道　将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。

　　7.局部清除　将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条；如仍不止，可留置纱布塞条。

　　8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术（方法见肠膀胱扩大术）。

　　9.引流、缝合　在膀胱窝置3～4根引流管引流，切口逐层缝合。

二、膀胱肿瘤有哪些表现

　　1.血尿

　　血尿为膀胱癌最常见的首发症状，85%的患者可出现反复发作的无痛性间歇性肉眼血尿。出血量可多可少，严重时带有血块。在膀胱癌发病的全过程100%或早或晚出现血尿。

　　2.膀胱刺激症状

　　癌肿本身的浸润，癌组织溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意；出现尿频、尿急、尿痛及持续性尿意感，持续腰胀痛，癌肿侵及括约肌时出现尿失禁。凡出现膀胱刺激症状者，一般为预后不良的征兆。

　　3.排尿困难

　　癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱内口处，导致排尿困难约占7%，甚至出现尿潴留。

　　4.上尿路阻塞症状

　　癌肿侵及输尿管口时，引起肾盂及输尿管口扩张积水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、发热等。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾功能衰竭症状。

　　5.下腹部包块

　　以此为首发症状者约占3%，多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体癌。直肠（或阴道）指检或解及高低不平之硬块，用以了解肿瘤浸润膀胱壁的范围、深度，对肿瘤的分期估计有一定的帮助。

三、膀胱肿瘤做什么检查

　　1.尿常规检查

　　尿浓缩找病理细胞应作为首选检查方法。患者易接受。特别是对于接触致癌物质的人群，可在膀胱镜检查发现肿瘤前数月，通过尿液细胞检查可发现可疑细胞。此法明显优于排尿检查。

　　2、B型超声波检查

　　经腹部B型超声波检查对诊断膀胱肿瘤的准确性，与肿瘤的大小成正比，还与检查者的经验和判断能力有关。肿瘤直径大于1cm的准确率高，反之则低。

　　3.膀胱镜检查

　　膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有极重要的地位，它可在直视下观察到肿瘤的数目、位置、大小、形态和输尿管口的关系等，同时可做活组织检查以明确诊断，又是制定治疗计划必不可少的重要依据。

　　4.膀胱造影

　　现应用不多，但有时可补充膀胱镜检查之不足。膀胱容量较小或出血较重或肿瘤太大，膀胱镜难窥全貌时，往往不能用膀胱镜检查得以诊断，可用分部膀胱造影方法为佳。

　　5.静脉肾盂造影

　　对于膀胱肿瘤确诊前必须作静脉肾盂造影，它能排除肾盂和输尿管的肿瘤，显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变所造成的输尿管梗阻，了解双侧肾脏功能。

四、膀胱切除术的适应症和术前准备

　　适应症

　　1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。

　　2.反复发作的多发性乳头状癌。

　　3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者。

　　4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。

　　5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。

　　6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。

　　7.顽固性间质性膀胱炎。

　　术前准备

　　1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。

　　2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。

　　3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。

　　4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。

　　5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。

　　6.备血1000～1500ml。