胰腺癌骨转移怎么治疗 胰腺癌的病理是什么

一、胰腺癌的鉴别病理

　　(1)不良的生活方式导致胰腺癌

　　大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系：

　　大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系。吸烟引起胰腺癌的可能机制：

　　①吸烟促使致癌物质烟草特异性N-亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流入胰管;

　　②烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺;

　　③吸烟增加血脂水平，促发胰腺癌。

　　吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的实验证实，保持足够的叶酸和吡哆醛浓度，可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性。

　　胰腺癌不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同：

　　不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同。据Silverman等观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌发病率关系的研究显示，与白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度饮酒者均有较高发生率。

　　咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍：

　　调查发现，咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍。研究证明，咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成前诱导有丝分裂过程，是其致癌的主要原因。

　　(2)慢性胰腺疾病导致胰腺癌

　　大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌：

　　流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌。Friess的研究显示，在5600个基因中，34个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表达减少，157个基因在慢性胰腺炎中表达增强，而其中的152个基因在

　　糖尿病可导致胰腺癌：

　　实验研究表明，胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长;高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子-1受体活化，产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应。

　　幽门螺旋杆菌导致胰腺癌：

　　研究显示，胰腺癌患者中有Hp血清阳性结果，与对照组相比有显著差异，提示Hp感染与胰腺癌有相关性。

　　(3)非类固醇类抗炎药的滥用导致胰腺癌

　　有研究显示，服用阿司匹林的妇女，胰腺癌的发病率降低，但也有研究显示，常规服用阿司匹林并不会降低胰腺癌的发生率，且胰腺癌发病风险可能增大，对这一现象的可能机制是：

　　①阿司匹林对不同组织的脂肪氧合酶的影响不同，可能降低一些癌症的风险，又增加另一些癌症的风险。

　　②阿司匹林可能与胰腺炎风险增加有关，而胰腺炎又与高胰腺癌风险有关。

　　事实上，应用包括非特异性COX抑制剂和特异性COX-2抑制剂预防和治疗诸多消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌等，均取得较好的临床和实验结果。但NSAID对胰腺癌的确切作用还需进一步研究。

二、胰腺癌的类型

　　1.导管腺癌

　　导管腺癌是胰腺癌的主要类型，占80%～90%，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成，伴丰富的纤维间质。有少量黏液分布于腺腔样部位，肿瘤间质含大量Ⅳ型胶原。可分为高分化与低中分化导管腺癌，高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为黏液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性细胞质，此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别;中分化导管腺癌由不同分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有的可出现实性癌巢。低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构，大部分为实性癌巢，,可从未分化小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细胞，有时可见到梭形细胞;在有腺腔样分化的少区域，可有少量粘液，肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。

　　2、腺泡细胞癌

　　仅占1%，肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆位于基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。

　　3、小腺体癌

　　为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下，肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的纤维间隔细胞可为立方或柱状，核较为一致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。

三、胰腺癌的病症

　　(1)腹痛

　　疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。

　　(2)黄疸

　　黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。

　　(3)消化道症状

　　最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。

四、胰腺癌骨转移的治疗

　　(一)外科手术治疗

　　1.手术治疗原则

　　手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法，然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此，在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，以腹部外科为主，包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则：

　　(1)无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。(2)足够的切除范围：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。

　　(2)安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后(是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫)、其他的软组织切缘(如胰后)等，其中胰腺的切缘要大于3cm，为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。

　　淋巴结清扫：理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚，尽管病理检查均为阴性，N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。

　　1) 术前减黄

　　(1)术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，降低手术死亡率。

　　(2)对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。

　　(3) 减黄可通过引流和/或安放支架，无条件的医院可行胆囊造瘘。

　　(4) 一般于减黄术2周以后，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温血象正常时再次手术切除肿瘤。

　　2)根治性手术切除指证

　　(1) 年龄<75岁，全身状况良好。

　　(2) 临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。

　　(3) 无肝脏转移，无腹水。

　　(4) 术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。

　　(5) 无远处播散和转移。

　　3.)手术方式：

　　(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。

　　(2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。

　　(3)肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。

　　4)手术并发症：术后出血、腹腔出血、消化道出血;胰瘘;胃瘫等。

　　(二)化学治疗：

　　化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量，胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨1000mg/m2静脉滴注>30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一个周期，总共4周期(12周)。

　　胰腺癌分期治疗模式：

　　1).可手术切除胰腺癌，可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。

　　2).可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后4-8周同步化放疗。

　　3).如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。

　　4).不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能明显异常，患者身体状况较好，建议穿刺活检，再给予同步化放疗。

　　5).局部晚期不可手术患者，存在黄疸和肝功能明显异常者，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身体状况允许，建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗/单纯化疗。

　　6).术后局部复发患者，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好，建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗，存在胆道梗阻和肝功能异常者，先解除胆道梗阻，改善肝功能再考虑治疗。

　　7). 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状，改善生活质量。