室间隔缺损膜部到肌部 室间隔缺损膜部到肌部有什么注意呢

一、室间隔缺损膜部到肌部的临床表现

　　近期我们成功封堵一例室间隔肌部大缺损患者，术后心电图出现一系列变化，经正确处理恢复正常，现将有关体会报告如下：对象与方法

　　1.1对象患者男，20岁，体重50kg，发育正常，从小发现心脏杂音，近2年剧烈运动后有胸闷气短，无紫绀，无昏厥发生，查体胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅳ/6级粗糙吹风样收缩期杂音，无震颤，心脏超声心动图示左心室增大，室间隔肌部缺损，缺损口ф8mm，术前心电图示左前分支阻滞。

　　1.2方法患者经1%利多卡因局部麻醉，分别行右股动脉，右股静脉穿刺，经动脉鞘管插入6F猪尾导管至左心室，取左前斜52°加头25°行左心室造影，证实室间隔肌部缺损，距主动脉瓣约6mm;缺损口左室面宽ф12mm，右室面最窄径ф10mm，管径长约7mm，分流量大;造影后经改良猪尾导管建立右股动脉—左心室—室缺口—右心室—右股静脉轨道，沿轨道经股静脉送9F长鞘管送至主动脉瓣上，通过猪尾导管和导引钢丝调试，将长鞘管送入左心室并指向心尖。选择ф12mm长7mm国产(先健科技)肌部封堵器，经操纵杆在X线透视下推送至左心室，先打开左心室盘片，轻轻回拉，使其与室间隔左室面贴紧，利用手感使封堵卡入缺损处，回拉稍有阻力，退输送鞘管，使右心室面盘片打开。听诊心脏杂音消失;经胸彩色多普勒超声心动图及左心室造影均证实：封堵器位置固定良好，无残余分流，对三尖瓣及主动脉瓣等周边组织无影响，逆时针旋转操纵杆释放封堵器。

二、室间隔缺损膜部到肌部的术后处理措施

　　术后行心电监护7天，并每天记录心电图;青霉素360万U/天，共3天;地塞米松10mg/天，共5天;口服阿斯匹林100mg/天，维持6个月;术后1个月复查超声心动图及动态心电图。

　　2.1封堵前后左心室造影结果如图：封堵前左心室造影2.2封堵后心电图演变情况：

　　术前左前分支阻滞

　　术后第3天结性心动过速

　　术后第4天完全性右束支阻滞

　　另外，术后第5天出现短暂室性心动过速，第6天后恢复术前左前分支阻滞，以后无变化。

　　2.3近期随访：术后1个月彩色多普勒超声心动图提示：心脏各腔室大小正常，封堵器位置固定良好无移位，无残余分流，主动脉瓣、三尖瓣无返流，24小时动态心电图随访提示：窦性心律(左前分支阻滞图形)，偶发室性早搏，心率变异正常。

三、专家对室间隔缺损膜部到肌部的讨论

　　先天性心脏病室间隔肌部缺损临床上发病率低，ф≥10mm的肌部大缺损更少见，大多数肌部室缺于室间隔较低部位，与传导束的关系不甚密切，封堵治疗不易引起传导阻滞，但缺损位于右室流入道，传导束位于缺损前上缘，放置封堵器有可能引起房室传导阻滞，形成机制包括：

　　①操作过程直接损伤传导束;

　　②封堵器过大造成对传导束挤压;

　　③封堵器周边组织水肿，压迫传导束影响房室传导。本例患者术后一周内心电图出现了一系列动态演变，包括结性心动过速，左束支传导阻滞，右束支传导阻滞，室性心动过速等等，经密切观察和地塞米松治疗恢复正常。我们的体会是：

　　①多普勒超声心动图结合左心室造影精确测量缺损口大小，尤其是最窄径，为准确选择封堵器起着十分关键作用;封堵器选择常在最窄径基础上+1～2mm即可，封堵器选择不宜过大，以免造成挤压损伤传导束

　　;②术后密切心电监护非常重要，尤其对术前就已经有束支传导阻滞患者，如发现心电图有动变化，更要加强监护

　　;③激素治疗常可减轻局部组织细胞水肿，术后常规使用3-5天，有利于传导阻滞恢复;出现结性心动过速又不清楚是否存在房室传导阻滞时，可静脉注射阿托品，提高窦性心率以明确房室传导阻滞的存在

　　④对出现过心电图动态变化患者还应加强出院后随访，可在近期内多做动态心电图以防迟发性房室传导阻滞发生。

四、室间隔缺损的原因分析

　　心脏有四个心腔，右心房，右心室之间通道有三尖瓣;左心房，左心室之间通道有二尖瓣;左右心室之间有一厚的间隔称室间隔，这个隔有先天缺损即称为室间隔缺损。

　　此病占先天性心脏病的20%-25%。心脏杂音是主要体征，心电图表现为左室肥厚，心脏X线片示心影扩大，左心扩大，肺血增多，超声心动图可明确诊断。室缺分膜周部，双动脉下(干下)及肌部缺损。双动脉下型不能自然闭合，而肌部及膜部室缺都有自然闭合的可能。

　　因此，如果缺损较小，不影响患儿发育，无反复肺炎，心衰发生，无重度肺动脉高压，均可在医生的随诊下等待2岁时复查，大约30-40%可以自愈。如未能闭合再考虑择期手术。但如在婴儿期反复肺炎，心哀，药物难以控制，或伴重度肺动脉高压，则需1岁以内手术。

　　某些肺炎急性期伴严重心衰抢救病例，亦可急诊手术。手术效果还是满意的，非手术的导管介入性关闭术尚在研究探查之中，适用于肌部缺损。