颅内动脉瘤间接手术 引发颅内动脉瘤的病因

一、颅内动脉瘤的间接手术方法

　　颈部颈动脉结扎术

　　包括颈总动脉结扎和颈内动脉结扎两种方法。适用于颈动脉海绵窦段、床突旁段和少数床突上段颈内动脉主干上的动脉瘤，可单独采用，也可作为颅内外动脉瘤孤立术或颅内外动脉搭桥术的一部分。颈部颈动脉结扎术根据手术方式分为直接结扎术和慢性阻断术。

　　由于近年来神经介入可脱球囊技术的可靠性不断提高，对于BOT及相关试验阴性（即侧支循环足够）的患者，采用可脱球囊闭塞颈动脉的方法因其创伤小，手术时间短、没有手术疤痕等优点，已取代颈动脉直接结扎手术。对于侧支循环欠佳者，则可根据具体的情况，选择不同流量的颅内外动脉搭桥术结合颈内动脉急性或慢性阻断术。因此颈内动脉慢性阻断术目前仍具有较重要的应用价值，本节将作详细介绍。

　　颈内动脉慢性阻断术

　　颈总动脉斜行经过颈部，自胸锁关节后直达甲状软骨上缘，分为颈内和颈外动脉。此动脉位于颈动脉鞘内。在鞘内还有颈内静脉和迷走神经。前者位于动脉外侧，后者位于动静脉的后方。舌下神经的下行支位于动脉鞘的前方。在环状软骨水平，有肩胛舌骨肌的上腹斜向跨越动脉表面，由于此肌肉下方动脉位置较深，而其上方动脉位置较表浅，手术暴露颈总动脉常选在此肌的上方，即环状软骨水平以上。颈动脉分叉位于甲状软骨上缘，颈外动脉走行于前内侧，沿途有分支发出。颈内动脉自颈总动脉发出后，开始走行于颈外动脉后外侧，再向上内经岩骨的颈动脉管进入颅内。颈内动脉颅外段没有分支，此为与颈外动脉的鉴别点。二腹肌的后腹跨过颈内动脉表面，此肌下方颈内动脉位置较表浅，其上方则动脉位置深，因此手术暴露颈内动脉都选在动脉下段。在二腹肌的下方，颈内动脉表面还有三叉神经舌支和舌下神经及其下行支，在二腹肌上方有舌咽神经位于颈内和颈外动脉之间，术中需注意辨识这些神经分支，避免误伤。

　　手术最好采用全麻，也可在局麻下进行，头偏向对侧约40度，下颌骨抬起。皮肤切口有横、纵两种。横切口位于甲状软骨上缘1cm的平面内，长5~6cm，切口中点位于胸锁乳突肌前缘。纵切口沿胸锁乳突肌的前缘，长4~5cm，切口上端位于下颌骨角水平向上约1cm，切口中点约相当于甲状软骨上缘的水平。笔者常采用纵切口。沿切口切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，胸锁乳突肌前缘游离后向后外侧牵开，肌肉深面为颈内静脉。动脉在静脉的内前方。游离颈内静脉前缘，将其向后外侧牵开后即可暴露颈动脉。动脉有显著搏动，用手指按摸，很容易寻找。将颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉四周组织游离后，以双重粗丝线将各血管围绕，以作牵拉之用。将慢性阻断夹套住颈内动脉，缝合伤口，慢性阻断夹的旋柄暴露于伤口外。放好慢性阻断夹后，在闭紧过程中，病人绝对卧床。动脉夹在手术后次日开始根据刻度旋紧旋柄，直至血管完全闭断。每次旋紧动脉夹后，8小时内，应每一刻钟观察手足肌力一次，每半小时观察意识和生命体征一次。夹子完全闭紧后，以超声多普勒验证血流已阻断，观察24小时，如无不良反应，就可取夹。再次打开伤口，用三重粗丝线将血管分段结扎，取出慢性阻断夹。也有长期留置体内的慢性阻断夹，如Crutchfield夹。

　　椎动脉结扎术

　　有些椎-基动脉瘤无法直接进行手术治疗。这些动脉瘤包括：巨大的囊性动脉瘤或夹层动脉瘤，有重要动脉从瘤体上分出；动脉瘤的位置和形状不好，无法从瘤颈夹闭；梭形动脉瘤累及范围广，影响椎-基动脉的大部分。有些动脉瘤需要通过阻断单侧甚至双侧椎动脉或基底动脉来治疗，但这类手术风险巨大。椎动脉颅内部分和基底动脉的手术途径，将在直接手术的章节中介绍，本节仅介绍颈部椎动脉结扎术。

　　颈部椎动脉的结扎部位，在其进入颈椎横突的椎动脉孔之前。术时患者仰卧，头转向对侧，肩下垫枕，使颈部略呈过伸位。在下颈部甲状腺平面，沿胸锁乳突肌前缘作纵向切口。颈阔肌沿皮肤切口切开，游离胸锁乳突肌前缘，向外侧牵开。暴露肩胛舌骨肌，向外侧牵开或切段之。椎动脉在前斜角肌内侧自锁骨下动脉发出，向后上方行，经前斜角肌和项最长肌之间，进入第六颈椎横突的椎动脉孔。其前方为颈总动脉和椎静脉，前下方有甲状腺下动脉与之交叉，其后方为第六颈椎横突、颈下交感神经节和颈7、8两脊神经的前支。手术时将颈动脉鞘和甲状腺包膜分离后，将两者向两旁牵开（也可将颈动脉鞘牵向内侧）。甲状腺下动脉向下方牵开，暴露深部椎前肌肉。然后摸出第六颈椎横突。在其下方可摸到椎动脉搏动。在搏动部位的表面将椎前肌肉分开，即可暴露椎动脉，约可游离2cm左右一段。以粗丝线结扎两道即可。

　　随着神经介入治疗技术的不断发展，目前后循环复杂动脉瘤的处理多采用介入治疗方法。椎动脉的颈部结扎手术也已被球囊闭塞术所取代。

二、颅内动脉瘤的病因是什么

　　先天性因素

　　脑动脉管壁的厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，但承受的血流量大，尤其在动脉分叉部。管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少，由于血流动力学方面的原因，分叉部又最易受到冲击，这与临床发现分叉部动脉瘤最多、向血流冲击方向突出是一致的。管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷（如内弹力板及中层发育不良）都是动脉瘤形成的重要因素。先天动脉发育不良不仅可发展成囊性动脉瘤，也可演变成梭形动脉瘤。

　　后天性因素

　　（1）动脉硬化 动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。硬化造成动脉营养血管闭塞，使血管壁变性。40～60岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄，这足以说明二者的相互关系。

　　（2）感染 感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%。身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的周末支，少数栓子停留在动脉分叉部。颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎等也会由外方侵蚀动脉壁，引起感染性或真菌性动脉瘤。感染性动脉瘤的外形多不规则。

　　（3）创伤 颅脑闭合性或开放性损伤、手术创伤，由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。

　　（4）其他 此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤。颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。

三、颅内动脉瘤的病理生理

　　颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。约85%的动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统，即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。

　　如果动脉壁呈不对称性囊状扩张，即称之为囊状动脉瘤，小的囊状动脉瘤有瘤颈狭窄者又称之为浆果状动脉瘤。绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状，亦可为分叶状，其他形态有葫芦状、圆球状、腊肠状等。瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。动脉瘤与载瘤动脉相连处较狭窄，称为瘤颈（蒂）或基底，瘤颈宽窄很不一致；与瘤颈相对的远侧最突出的部分为瘤底（顶），介于瘤颈与瘤底之间的部位称为瘤体（囊）。小阜为瘤囊上小的隆起，常为动脉瘤发生破裂之处或破裂后的遗迹。

　　颅内动脉瘤的大小悬殊很大，通常在0.5～2cm。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系，一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在0.5～0.6cm。直径超过0.5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多，其直径超过3.0cm后，则颅内压增高的症状取代了出血症状。

四、颅内动脉瘤的临床表现

　　颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。

　　先兆症状

　　40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。

　　出血症状

　　80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。

　　（1）诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。

　　（2）出血引起的局灶性神经症状：蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。

　　（3）全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：

　　A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常。

　　B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。

　　C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死（多在发病后第1周内发生）。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。

　　D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。