休克时呼吸变化 如何预防休克

一、引起休克的原因

　　引起休克的原因很多，分类亦有多种方法，从临床角度按其病因和病理生理的特点可将休克分为：

　　心源性休克(30%)：

　　心源性休克狭义上指的是发生于急性心肌梗塞泵衰竭的严重阶段(参见急性心肌梗塞)，急性心肌梗塞时，临床上如同时伴有血压降低，皮肤灌注不足，肾血流减少，中枢神经功能减退等重要器官微循环衰竭的表现，而又能排除药物(如镇痛剂，血管扩张剂，利尿剂)，进食少，体液丢失或补液不足引起血容量降低等所致的低血压，即可考虑心原性休克的诊断。

　　广义上心源性休克还包括急性心肌炎，大块肺梗塞，乳头肌或腱索断裂，瓣叶穿孔，严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄伴有轻或中度心动过速，急性心包填塞，张力性气胸，心房粘液瘤，严重二尖瓣或三尖瓣狭窄伴有轻或中度心动过速，心室率持续过速等所致的休克。

　　低血容量性休克(15%)：

　　低血容量性休克是体内或血管内大量血液丢失(内出血或外出血)，失水(如呕吐，腹泻，肠梗阻，胃肠道瘘管，糖尿病酸中毒等)，失血浆(如大面积烧伤，腹膜炎，创伤及炎症)等原因使血容量突然减少所致的休克，其特点为静脉压降低，外周血管阻力增高和心动过速，出血性休克，创伤性休克及烧伤性休克均属于低血容量性休克(参见"上消化道出血")。

　　感染性休克(15%)：

　　感染性休克亦称中毒性休克，以组织血流灌注不足为特征，通常由革兰阴性杆菌感染所致，其循环功能不全系由于外周血管阻力增加，血流淤滞于微循环，心排血量减少以及组织缺氧所致(少数则为血管阻力降低，小动，静脉短路开放，心排血量不减低甚至增多，但微循环灌流减少所致)，病因主要见于革兰阴性杆菌感染(如败血症，腹膜炎，坏死性胆管炎等)，中毒性菌痢，中毒性肺炎，暴发型流行性脑脊髓膜炎，流行性出血热等;休克并非由于细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关，在体弱，老年，营养不良，糖尿病，恶性肿瘤和长期应用激素，免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中，尤易发生，(参见"感染性休克")。

二、休克之后的症状

　　作为临床综合征，休克的诊断，常以低血压，微循环灌注不良，交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。

　　诊断条件：

　　①有发生休克的病因;

　　②意识异常;

　　③脉搏快超过100次/min，细或不能触及;

　　④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒)，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿;

　　⑤收缩压小于10.64kPa(80mmHg);

　　⑥脉压小于2.66kPa(20mmHg);

　　⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上，凡符合①，以及②，③，④中的二项，和⑤，⑥，⑦中的一项者，即可成立诊断。

　　(一)休克早期：病人神志清醒，但烦躁不安，可焦虑或激动，面色及皮肤苍白，口唇和甲床略带青紫，出冷汗，肢体湿冷，可有恶心，呕吐，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可偏低或接近正常，亦可因儿茶酚胺分泌增多而偏高，但不稳定;舒张压升高，故脉压减低，尿量亦减少。

　　(二)休克中期：临床表现随休克的程度而异，一般中度休克时，除上述表现外，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，按压稍重即消失，收缩压降至10.6kPa(80mmHg)以下，脉压小于2.7kPa(20mmHg)，表浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至每小时20ml以下，重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于8kPa(60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。

　　(三)休克晚期：在此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害，前者引起出血，可有皮肤，粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿较常见;肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭;胰腺出血可导致急性胰腺炎，可发生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

　　关于休克时的呼吸变化

　　有时，只有股或颈动脉可扪及搏动。可有呼吸增快和换气过度，当大脑灌注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸暂停。后者可能为终末表现，休克时用气囊袖带测得的血压常低下(收缩压<90mmHg)或不能测得，但从动脉插管直接测得的数值常较之明显为高。

三、针对休克的治疗

　　休克是临床上常见的紧急情况，应该抓紧时间进行救治，在休克早期进行有效的干预，控制引起休克的原发病因，遏止病情发展，有助于改善病人的预后。

　　1. 一般紧急治疗

　　通常取平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力;保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气;维持比较正常的体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温;及早建立静脉通路，并用药(见后)维持血压。尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药，但要防止呼吸和循环抑制。

　　2. 病因治疗

　　休克几乎与所有临床科室都有关联，各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似，但引起休克的原因各异，根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原发病灶大多需手术处理。治疗原则应该是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。

　　3. 扩充血容量

　　大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量，不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。即使是心源性休克有时也不能过于严格地控制入量，可在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，判断所需补充的液体量，动态观察十分重要。当然最好在漂浮导管监测肺动脉楔压的指导下输液。

四、针对休克的预防

　　1、休克的预防应采取综合措施，对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施，对外伤病员要进行及时而准确的急救处理，活动性大出血者要 确切止血;骨折部位要稳妥固定;软组织损伤应予包扎，防止污染;呼吸道梗阻者需行气管切开;需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具，运输时病人头向车尾或飞机尾，防行进中脑贫血，后送途中要持续输液，并做好急救准备。

　　2、严重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶(如引流排脓等)，对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。

　　3、必须充分做好手术病人的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症;补足血容量;全面了解内脏功能;选择合适的麻醉方法，还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。

　　4、综上所述，可概括为积极消除病因，提高机体的调节代偿能力。