放疗时定位等待流程 放疗的概念

一、放疗的基本概念

　　1、放疗就是放射治疗，指用射线消除病灶.放射治疗作为治疗恶性肿瘤的一个重要手段，对于许多癌症可以产生较好效果。但是放疗会产生放射性皮炎、放射性食管炎以及食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等诸多毒副反应，利用中药与化疗进行配合治疗，不但可有效的消除这些毒副反应，而且还可以增加癌细胞的放射敏感性，帮助放射线彻底杀灭癌细胞。

　　2、放疗是物理疗法。从19世纪末发现X线和镭以来，用放射性治疗恶性肿瘤已有极显著的发展。目前临床常用的放射治疗可分为体外和体内两种，前者应用X线治疗机、钴60治疗机或中子加速器进行治疗，后者则应用放射性核素进行治疗。

　　3、放射疗法是用X线，γ线、电子线等放射线照射在癌组织，由于放射线的生物学作用，能最大量的杀伤癌组织，破坏癌组织，使其缩小。这种疗法，是利用放射线对癌细胞的致死效果的疗法，由于足够的放射剂量仅是对被照射部位有治疗效果，所以，是和外科手术疗法相同为局部疗法。由于进行放射疗法，癌又能治疗，症状又能改善，又能延长生命是最好的期望结果，不言而喻这也是作为放射疗法的适应症。

　　4、细胞对放射线的敏感性，是在分裂期最高，在DNA合成期其敏感性最低，这是清楚的。放射疗法不那么损伤周围正常组织，仅是对异常增殖的癌肿给予大量的杀伤，使之缩小，同时机体又再次尽可能发挥最大的调节功能。

　　5、近来，为了尽可能少影响到周围正常组织，采用了从多方向对病灶进行照射的方法;这种疗法分根治照射、姑息照射、以及和手术合并进行放射疗法等。

　　6、目前，除了采用高能X线、γ射线外，开始利用高能粒子线进行癌的放射疗法。可以期待这种方法在放射疗法法中起到更重要的作用。

二、放疗的护理

　　1、全身反应

　　由于肿瘤组织崩解、毒素被吸收，在照射数小时或1～2天后，病人可出现全身反应，表现为虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食，个别有恶心、呕吐等，特别是腹部照射和大面积照射时，反应较重。护理措施：

　　⑴照射前不宜进食，以免形成条件反射性厌食。

　　⑵照射后完全静卧休息30分钟。

　　⑶进清淡饮食，多食蔬菜和水果，并鼓励多饮水，促进毒素排出。

　　⑷参加集体文娱活动或气功，以转移注意力。此外，每周检查血象1次，当白细胞下降至4×109L、80×109L以下时，需给升血药物，如血象明显下降需暂停放疗。

　　2、皮肤反应

　　皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积和部位有关。钴60治疗机和直线加速器产生的r射线和高能X线透力强，皮肤受量小，反应轻;X线治疗机产生的低能X线和感应加速器产生的电子束皮肤受量大，反应重。临床上大面积照射时或照射皮肤的皱褶及潮湿处，可出现一定程度的皮肤反应，皮肤反应分为三度：

　　⑴Ⅰ度反应：红斑、有烧灼和刺痒感，继续照射时皮肤由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称干反应。

　　⑵Ⅱ度反应：高度充血，水肿、水泡形成，有渗出液、糜烂，称湿反应。

　　⑶Ⅲ度反应：溃疡形成或坏死，侵犯至真皮，造成放射性损伤，难以愈合。

　　放疗后数日或更长时间，照射部位可出现皮肤萎缩，毛细血管扩张、淋巴引流障碍、水肿及深棕色斑点、色素沉着，称后期反应。

　　照射野皮肤保护措施：

　　①内衣宜柔软、宽大，吸湿性强。

　　②保持乳房下、腋窝、腹股沟及会阴部皮肤清洁干燥，防止干反应发展为湿反应。

　　③照射野皮肤应用温水和柔软的毛巾轻轻沾洗，忌用肥皂，不可涂酒精、碘酒、红汞、油膏，并避免冷热刺激(如热水袋)。

　　④照射野不可贴胶布，以免所含氧化锌(重金属)产生二次射线，加重皮肤损伤。

　　⑤头面部照射，防止日光照晒。

　　⑥使用电剃须刀，避免损伤皮肤，造成感染。

　　⑦皮肤脱屑期，切勿用手斯剥。

　　⑧发生干反应，可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒;湿反应可涂龙胆紫或氢化可的松暴露创面;如有水泡形成，涂硼酸软膏包扎1～2天，待渗液吸收后，再行暴露疗法。

　　粘膜反应

　　⑴口腔炎：口腔粘膜照射后可出现水肿、充血、溃疡、疼痛、唾液分泌减少、口干，以至出现假膜。护理措施：

　　①保持口腔清洁，每次饭后用软毛牙刷刷牙，每日用朵贝尔液含漱4次，出现假膜时改用1.5%双氧水。

　　②改少渣饮食，忌用刺激性调味品和过冷过热食物。

　　③如有剧烈疼痛，可在饭前喷以1%地卡因或用地卡因糖。

　　④口干可吃少量酸性食物，以刺激唾液分泌，并用抗口干牙膏刷牙。

　　此外，为预防放射后期发生骨髓炎或骨坏死，治疗前需洁齿并治疗牙疾，治疗后3年内不可拔牙。

　　⑵食管炎：食管照射后可出现粘膜充血、水肿及炎症，使食管梗阻加重，造成下咽困难、疼痛、粘液增多。

　　应保持口腔和食管的清洁，每次饭后喝温水冲洗食管。高度梗阻需行胃造瘘或静脉高营养。中、晚期食管癌，特别是溃疡型，粘膜坏死易造成穿孔;中段食管癌有穿入主动脉引起大出血的可能。因此，应密切观察病人有无呛咳、痛疼及脉搏的变化，早期发现出血和穿孔，以免延误抢救。

　　⑶直肠炎：全腹或盆腔照射时，可出现粘膜溃疡、腹胀、腹痛、腹泻等，甚至坏死组织脱落，引起大出血和肠穿。注意病人有无血性粘液便、里急后复放射性直肠炎发生，以及肠穿孔，大出血及休克。

　　⑷膀胱炎：膀胱照射后可引起毛细管扩张而出现尿频、尿急、血尿等膀胱炎症状，放疗后期膀胱缩小。应鼓励病人多饮水，以达自然冲洗膀胱并预防感染目的。

三、放疗时定位等待流程

　　1 、CT模拟定位或MRI模拟定位，图像传输至治疗计划系统。

　　2、医生通过治疗计划系统在模拟CT或MR图像工，结合各种临环资料，如术前和术后的图像对比术前肿瘤的位置，术中的时瘤标记、病人的T维镜检、超声检查、临床分期等，勾回肿瘤 去妊娠纹靶区和正常组织，井给了肿瘤治疗剂星和正常组织或器官的限制剂量，

　　3、物理师根据医生所提出的要求，通过治厅计划系统进行各种参数设定，并按照物理特性进行交数调整，设定射理万向、射野子野数范围等然后由治疗计划系统按设定要求进行剂量优化与计算，得到初步治疗万案和剂星分布。

　　4、医生和物理师对初步得到的治疗方案和剂里分布相互讨论，对局部剂星分布提出要求，由物理师对治疗计划进一步调整要求，治疗计划系统按要求进一步进行优化，经多次讨论与优化后，最终形成用于临床治疗的最佳治了计划。

　　综上所述，治疗计划时间受多种因素影响，每步都至关王要。任何草率的、育目求快的态度都是不可取的，都是对患者生命的个负责位 个治疗计划开始用于临床治疗，再想去改动就极为困难了。这就像质师做菜一样在似菜的要先把各种调料准备好， 再制门放入的先后顺序，然后才开始做菜，一旦这个享开始做了， 做完了结果不好吃，就没有机会再重新做了。因此如果病人选择了调强放射治疗，请多一些耐心等候，对我们的医务人员进行下充分的理。

四、放疗的技术进展

　　1)、生物等效剂量(BED-Biological Equralent Dose)

　　新技术了使肿瘤中心物理剂量与其他点的剂量差异(即剂量不均质性);以及物理剂量与生物效应之差异(也称为生物效应差异)，这双重差异的结果能最后表达出来，在放射生物学上对这种双重差异效应统一，称之为生物等剂量(BED)，过去临床医生仅凭经验及临床效果来猜测，它要达到对肿瘤区的根治剂量，又要对周围正常组织的保护，为了使BED应用于临床实际，以往L-Q模式α/β比能够大致表达这种内容。在低剂量区起始段为细胞杀灭与剂量成线性关系(e-ad)为单靶区域α击中;随着剂量增加存活曲线向下弯曲，此时细胞存活和剂量成平方关系(e-βd2)，通过线性(α/β值约为10Gy)。利用这个理论及实验室结果，使治疗中生物等效剂量更接近临床治疗中实际，以往在治疗中应用的常规分割(每周五次，每天一次，每次剂量约2Gy)这个矢量对肿瘤的控制，它的生物等效剂量比较好，但不理想。因此为了接近肿瘤实际故又提出了肿瘤可控机率TCP(Tumor Contral Probability)和不可控机率NTCP(Non Tumor Control Probability)，以TCP/NTCP数值来衡量BED和肿瘤治疗机率。

　　2)、超分割(HF，Hyperfraction)，加速超分割，(AF，Acceleated Hyperfraction)和低分割(Hypofraction)技术在临床上的应用

　　以往我们常用常规分割——即每周五天，休息二天，每天一次，每次剂量约2Gy，这已用了几十年的方法称为常规分割(Convention fraction)其原理在于五天放射，二天休息，每周共五次是较为合适的治疗，它使肿瘤受损达到较高程度，但又使靶区内的正常细胞有可能得到部分修复，利用正常细胞与肿瘤细胞“受量耐受性差”作为治疗根据，但这种常规分割(CF)，24小时重复一次，不论剂量调强到3Gy/次也好或更高，但有一定限度，连续4Gy/日高量则正常组织修复乏力，从临床动物试验结果看到，肿瘤细胞经过照射之后约4小时即已开始进行修复，因此每天一次照射至第二天再开始则受打击之肿瘤细胞，它通过4R(修复，再氧化，再分布和增殖)已经达到了一定水平的恢复。如果在其修复周期3～24小时之间，再给予一定的辐射打击，则可以加重其损伤程度和减少修复百分比，使致死性损伤更多，双链断裂(DS更多，使阻于G1期的细胞减少。基于此近十几年来在国内外开展了超分割(HF)治疗，其基本条件为每天照射2次，每次间隔4～6小时每次剂量在1.1～1.4Gy之间，其余条件为：总剂量、每周五天均与CF无差别。经过十几年来试验和临床观察已看到了局部控制，复发率，生存率比CF有显著意义提高，其近期副作用比常规分割明显大，长期损伤和迟发反应明显后遗症和常规分割无显著性差别。这些结果国内外经过双盲随机，单盲随机，非随机回顾性对比均取得同一临床结果，动物实际结果也得到确认　加速超分割(AF，Accelerated Hyperfracton)其原理和基本出发点和规定与分割相同，但在每天放疗次数，每次剂量则有区别。它每天至少3次以上(偶有应用4次的报道)每次间隔3～4小时，3次剂量总和达3Gy以上(一般在4.5Gy以下)，自80年代至开展AF以来其近期疗效和远期疗效均优于CF。其近期、远期并发症与HF相同，近期反应略大于HF。但无论超分割、加速超分割也好，都是建立在肿瘤细胞和正常细胞组织间的放射生物学特点差异基础上的，放射治疗剂量的提高，局部控制的好坏完全离不开这些基本条件，因此这种方法仍是有一定限度。在美国Anderson医院和一部分地区试用所谓：辅助野超分割治疗，(Hyperfraction Boost field)，其方法为全程采用每天二次治疗中首次使用较大剂量，间隔4～6小时后加入辅助小野，抛开该大野中之淋巴预防区，其效果在于增加对原发灶打击，对淋巴区照射则限于常规分割剂量，增加原发灶的损伤。几年来试验结果，其优点明显，原发灶控制与HF和AF很接近，但近期反应较轻，很受临床欢迎。

　　3)、传统的治疗

　　术前放疗仍在应用，过去多提倡术前给予常规治疗根治量的1/2～2/3后手术，由于术中粘连多，故有些试验降低术前放疗量为全量照射的1/3，如食管癌术前放疗由过去的GT30～40Gy降至30Gy以下再手术，日本学者的观察未发现其远地转移增多，但术后并发症少，生存率略有提高，因例数太少，无随机，故说服力不大。

　　应用超分割及加速分割作术前放疗已有尝试，但术后并发症多，与其近期副作用多是一致，故目前为术前作CF比做HF或AF多。