whipple手术 手术后应该注意什么

一、whipple手术是什么意思

　　Whipple手术又称惠普尔手术，是胰、十二指肠切除术，用于胆总管中、下段癌，乏特壶腹周围癌，十二指肠恶性肿瘤，胰腺头部癌早期，严重胰、十二指肠伤等疾病的手术治疗。影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌，而胆总管下端、壶腹部、十二指肠来源癌，早期很少侵犯肠系膜血管，故其手术切除率较高。

　　1935年，Wipple、Parsonst和Mullins报告了一例胰十二指肠二期切除术，该例为壶腹部癌，十二指肠全部切除。到目前为止，基本上一直沿用这种手术方式，并一期完成，称之为惠普尔(Whipple)手术。

　　Whipple手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡率波动在27%~46%。败血症的发生常常是由于来自胃肠道的血液潴留或漏出，许多病例都采取经皮穿刺引流这种侵入性的处理方法。10%~18%的病人发生胰瘘，胰瘘的表现类似败血症，7%~10%的死亡率与胰瘘有关。术后立即发生的出血通常是血管未结扎好，或是由于未发现的血管内血凝块。迟发性的出血可能是由于败血症或瘘形成导致动脉坏死或结扎线脱落。胰切除术后，特别是幽门保留手术后的胃排空延迟是一种相对常见的没有生命威胁的并发症，但可能诱发局部腹膜炎。发生率较低的并发症有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎。

二、whipple手术要准备什么

　　有可能选择Wipple手术的病人术前一般需进行基本的生理准备。年龄不是切除术的禁忌问题。如果病人摄入差，或有恶心呕吐，术前合适的补充水分是关键的。术前应纠正水和电解质紊乱，防止术后发生肾衰。由于胆管堵塞和诱发胆管炎，常伴有肝功能恶化，白蛋白水平和凝血试验是极易进行的肝功能测定法。注射维生素K，或新鲜的冻血浆，可以恢复病人的凝血机制。一般不主张在术前对堵塞的胆管进行体外引流，因为引流后很快就会发生菌丛生长，进一步损坏肝功能。此时内窥镜胆汁引流的作用有待于充分肯定。加强心血管监测在术前、术中和术后都是有帮助的。由于需留置硬膜外导管以控制术后疼痛，同时也为了改善病人的肺通气功能。围手术期抗菌素的运用是必要的。

　　手术前应该做到以下几个准备：

　　(1)心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

　　(2)胸部X线摄片。

　　(3)提高凝血酶原活动度。

　　(4)纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

　　(5)静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

　　(6)对有梗阻性黄疸患者，术前1周口服胆盐制剂。

　　(7)术前晚服雷尼替丁以降低胃酸。

　　(8)应用预防性抗生素。

　　(9)术前放置胃肠减压管。

三、手术的步骤

　　如有腹膜表面、网膜、肝脏和横结肠这些区域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除术。对一些不需要手术而需要其他治疗的病人来说，组织学论断确为重要。

　　“保留幽门”Whipple手术是近来对Wipple手术的一种改进，它保留十二指肠的第一部分，维持正常的胃容量可改善营养状况。由于保留幽门，很有可能因疏忽而残留一些肿瘤，事实也证明有这种可能。

　　手术大体步骤：

　　①常用的切口有两种，一是右肋缘下的斜切口;另一常用的切口是右上腹部直切口。

　　②剖腹探查。

　　③将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游离。

　　④游离十二指肠和胰腺头部。

　　⑤游离横结肠肝曲和横结肠的右端。

　　⑥检查胰腺的改变及其与肿块的关系。

　　⑦胃切除，按Hoffmeister术式行胃空肠吻合。

　　⑧分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。

　　⑨一般情况下应连同胆囊一起切除。

　　⑩切断胰腺。

　　⑪门静脉与胰头钩突部分离开。

　　⑫完全地切除胰头钩突部。

　　⑬胰十二指肠切除术后消化道重建。

　　⑭胆管空肠吻合。

　　⑮腹腔内放置引流。

四、手术过后的注意事项

　　Wipple手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡率波动在27%~46%。败血症的发生常常是由于来自胃肠道的血液潴留或漏出，许多病例都采取经皮穿刺引流这种侵入性的处理方法。10%~18%的病人发生胰瘘，胰瘘的表现类似败血症，7%~10%的死亡率与胰瘘有关。术后立即发生的出血通常是血管未结扎好，或是由于未发现的血管内血凝块。迟发性的出血可能是由于败血症或瘘形成导致动脉坏死或结扎线脱落。胰切除术后，特别是幽门保留手术后的胃排空延迟是一种相对常见的没有生命威胁的并发症，但可能诱发局部腹膜炎。发生率较低的并发症有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎。

　　到目前为止，接受胰十二指切除术的胰腺癌病人的5年生存率极低。据报告从3%~25%不等。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯(T1，N0，M0)。胰切除后的平均生存期是17个月。最近的研究指出，围手术期输血有害于胰十二指肠切除术后的生存率。此外，肿瘤DNA倍性和细胞增殖系数与肿瘤的大小和阳性淋巴结数量一样，或更明确地预示生存情况。

　　术后护理

　　1.手术后患者均应住入外科重症监护病室。

　　2.保持血压稳定，尿量>1500ml/d，保持电解质平衡。

　　3.确保肾脏灌注。

　　4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

　　5.避免使用有肾毒性的抗生素。

　　6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持。

　　7.雷尼替丁静脉内注入预防溃疡。