亚临床甲减可以怀孕吗 亚临床甲减怀孕会造成什么不良影响

一、亚临床甲减怀孕会造成什么不良影响

　　妊娠亚临床甲减SCH 可导致多种不良结局，包括先兆子痫、妊娠期高血压、呆小症、死胎、自然流产等。 指南认为，妊娠期（尤其是妊娠早期）SCH 可使妊娠糖尿病、流产、死胎、早产、妊娠高血压和先兆子痫等发病风险增高。 母体的低甲状腺激素 (T4) 血症与子代神经系统发育受损存在相关性，出生后的儿童可能存在精神运动发育异常。此外，妊娠期母体低 T4 血症与出生后儿童的注意力缺陷多动症和白闭症也存在关联。

　　妊娠期SCH的诊断 受妊娠的影响，妊娠期甲减和 SCH 的症状都不十分典型，不易早期发现，故妊娠期 SCH 的诊断依赖于实验室检查。

　　1. 推荐将不同妊娠期的 TSH 参考值上限界定为：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L。

　　2. 如条件允许，妊娠开始时就应测定 TSH。 如发现 TSH 升高，应进一步检测 FT4 和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb），这有利于尽早发现 SCH 和临床甲减，也可区别其为单纯的低 T4 血症还是中枢性甲减。 单纯的低 T4 血症表现为 FT4 降低，但 TSH 正常；而中枢性甲减则表现为 FT4 和 TSH 的同时降低。

　　3. 如果 TSH 升高、TPOAb 阴性，应测定甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。 甲状腺超声检查可发现甲状腺低回声或回声不均等改变，有助于诊断的确立。在此基础上，SCH 的诊断标准规定为：血清 TSH 浓度超过该地区和孕期特异性正常参考值上限，且血清 T4 浓度在正常参考范围内。

　　妊娠期SCH的治疗

　　1. 对于妊娠期 SCH 是否需要补充治疗还存在争议。

　　指南认为，对 SCH 孕妇进行补充治疗利大于弊，建议孕前或妊娠期出现的 SCH 患者应使用左旋甲状腺素（LT4）治疗。但对甲状腺功能正常的甲状腺白身抗体阳性之孕妇，该指南不推荐亦不反对治疗。 鉴于妊娠早期的低 T4 血症可能对出生后儿童的精神运动系统产生不良影响，指南推荐，对发生于妊娠早期的低 T4 血症可考虑给予 LT4 治疗，但在妊娠中期和晚期发现者可不治疗。

　　2. 补充的方式可以采用口服的方法，不建议使用 T3 或干甲状腺素片治疗。 对于晨吐症状明显的孕妇，可改为晚上服用 LT4。

　　3. 治疗的目标是使 TSH 恢复到其妊娠期特异参考值范围内。

　　怀孕前已接受 LT4 治疗的甲减妇女，怀孕后其药物剂量需要增加 25%-50%，药物剂量主要根据甲减病因和 TSH 水平决定。 若 SCH 或临床甲减患者备孕，需补充 LT4，直至 TSH<2.5 mU/L 后再怀孕。对于在妊娠期新诊断的 SCH，LT4 的起始剂量应当为 1.2 ug/kg/dL。

　　4. 治疗过程中，妊娠早期需要至少每 4-6 周应检测 1 次 TSH，妊娠中期和晚期需要各检测 1 次。 期间，必须及时调整药物剂量，以尽快使 TSH<2.5 mU/L 或在其妊娠期特异参考值范围内。分娩后，LT4 剂量需减至孕前剂量。 如妊娠期诊断 SCH 时孕妇的 TSH<5 mU/L 且 TPOAb 阴性，分娩后可停用 LT4，并于 6 周后复查甲状腺功能。

　　5. 所有妊娠期 SCH 患者，在产后 6 个月和 1 年时都应重新评估甲状腺功能状态，以决定是否继续使用 LT4 治疗。 碘与妊娠期SCH 妊娠期间，由于肾小球滤过率增加、肾脏对碘的清除率增高、碘经过胎盘转移至胎儿等原因，母体需碘增加约 50%。

　　如果孕妇长期缺碘，体内的储备碘消耗殆尽，而需求却在增加，就可能会导致甲状腺肿和甲减。SCH 的发生也与缺碘密切相关，其病情随着碘缺乏程度的加重而加重。 严重缺碘会对胎儿造成损害，任何形式的碘补充治疗均可降低胎儿的死亡率，改善其神经系统发育状况。 指南建议：妊娠期和哺乳期妇女每日碘补充量为 250 ug，但不应超过 500 ug。对于甲状腺功能正常的妊娠和哺乳期妇女，每日只要补充 150 ug 碘即可，最好孕前开始补充。

二、亚临床甲减的用药治疗

　　未治疗的亚临床甲减可能的结局包括：心功能不全或不良的心脏终点事件(包括动脉粥样硬化疾病和心血管性病死率)，TC和LDL-C升高，全身性甲减症状或神经心理症状，以及进展为临床型症状性甲减。

　　亚临床甲减患者的治疗，应根据患者的具体情况而定。抗甲状腺抗体阳性的患者即使血脂正常，因其发展为临床型甲减的可能性较大，因此需要治疗。但是，即使在缺乏抗甲状腺抗体的情况下，血清TSH水平升高与临床型甲减患病率增高有关。TSH浓度为4.5～10mU/L者，亚临床甲减与全身性甲减症状或心功能不全的相关性尚未确定，目前缺乏以人群为基础的研究，但是可能进展为临床型甲减的危险性较TSH≤4.5mU/L者要高，虽然不建议常规给予左甲状腺素钠治疗，但是需要每隔6～12个月随访甲状腺功能，监测TSH水平;TSH≥10mU/L者，发生临床型甲减的危险性增加，建议给予治疗，可以改善症状，降低LDL-C水平，应用左甲状腺素钠治疗后14%～21%的患者可以不发生临床型甲减。此外，妊娠妇女和伴排卵功能障碍的不孕症妇女也需要治疗。

　　1.采用左甲状腺素钠(L-T4)替代治疗，从小剂量开始。初始剂量一般为0.05～0.075 mg/d(冠心病患者及老年患者应从更小剂量开始，0.0125～0.025 mg/d)，逐渐加量，直至血清TSH达到正常水平。左甲状腺素钠(L-T4)作用慢而持久，半衰期约8天。开始治疗后和改变剂量后，每6周检测1次血清TSH水平;一旦TSH水平稳定后，每年检测1次TSH;如果出现进行性甲状腺功能减退，需要增加左甲状腺素钠剂量。

三、亚临床甲减的预防护理

　　1.筛查建议 推荐在老年人(美国临床内分泌协会)或大于35岁的人群中每5年筛查亚临床甲减患者(美国甲状腺协会);特别是孕期妇女、不孕症和排卵功能异常者;以及有甲状腺疾病家族史或个人史，症状或体检提示甲状腺结节或甲减、1型糖尿病或自身免疫功能紊乱的希望妊娠的妇女需筛查亚临床甲减。

　　2.治疗建议 推荐绝大多数亚临床甲减患者采用左甲状腺素钠(L-T4)替代治疗，特别是那些抗甲状腺自身抗体阳性(特别是TPO-A阳性者);有提示甲状腺功能减退的症状;有心血管疾病的危险因素;甲状腺肿大;孕妇和不孕症和排卵功能异常等患者。

　　3.随访建议 对于TSH轻度升高的有心血管疾病的老年人;那些TSH≤10.0 mU/L的患者;TPO-A阴性的患者，应密切随访，不需药物替代治疗。

四、亚临床甲减可不可以怀孕

　　(1)妊高征的发生率增高：高血压的严重程度与甲减的严重程度相关。发生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，继发性增强交感神经张力及α-肾上腺素能的应答反应;此外抗甲状腺抗体可在肾小球及胎盘产生免疫复合物沉积，易并发妊高征。

　　(2)易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等。甲减患者基础代谢率较低，生理活动处于低水平，加上入量偏少，营养状态较正常孕妇差，为胎儿提供的宫内生长发育环境欠佳，易造成上述不良预后。另外由于先兆子痫及其他并发症所引起的早产，导致围生儿病死率增高(20%)。

　　近年发现孕妇如含甲状腺抗体(抗过氧化物酶、抗微粒体、抗甲状球蛋白)，不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正常人的2倍。究竟是甲状腺抗体的毒性作用，还是它们仅是一种自身免疫异常的状态，或提示病人还具有其他足以引起反复流产的抗体(如抗磷脂抗体)，还没有得到明确结论。总之抗甲状腺抗体的存在对胎儿和新生儿产生危害，与甲状腺功能关系不大。

　　(3)甲减对胎儿、新生儿甲状腺功能的影响：孕妇甲状腺功能对其子代发育影响的机制至今还不太清楚。近年不少文献提出，有少量甲状腺素穿越胎盘进入胎体，在胎儿甲状腺功能表达之前，这些少量激素对胎儿脑髓发育较以往的设想要重要得多。动物实验已证实，穿越胎盘进入胎体的少量甲状腺素对畜胎甲状腺功能开始以前的脑发育成熟极为重要。

　　近年也有未经治疗甲减孕妇获得活婴的报道。研究证实碘及TRH能迅速通过胎盘，孕12周时胎儿甲状腺已能摄取碘、合成甲状腺激素;孕20周以后胎儿垂体-甲状腺轴的负反馈机制已经建立，并自成系统，不受母体甲状腺轴系统影响;所以孕妇虽患甲减，但只要有足够的碘通过胎盘进入胎体，胎儿甲状腺功能可完全正常。

　　如果胎儿严重缺碘，可造成大脑发育不可逆的损害，日后发展成以智力残缺为主要特征并伴有甲减的克汀病(cretinism)，如缺碘程度较轻，发展成亚临床克汀病。