精神分析疗法解决心理问题 一种特殊的心理治疗技术

一、精神分析疗法的理论基础

　　当代动力学取向的精神分析至少包含了四种广泛的精神分析理论框架。

　　1、由Freud创立的古典精神分析理论及其衍生出的自我心理学；

　　2、从Melanie Klein与其他“英国学派”成员（包括Fairbairn、Winnicott及Balint）的著作所形成的客体关系理论；

　　3、源于Heinz Kohut及其后许多贡献者的自体心理学；

　　4、依恋理论；这些理论指导着精神动力取向治疗师的临床工作。

　　精神动力学理论的共同点在于，它们强调除了人格中的遗传因素，个体的早期经历（往往指婴幼儿及童年经历）决定着人格的发展形成；人类行为、经验、以及认知受到内在驱力的左右；这些驱力的大部分都是无意识的；治疗师试图将患者的驱力带入意识中的努力会遭遇阻抗，这些阻抗会以防御机制的方式出现；意识和无意识之间的冲突导致了心理问题，包括：神经症，焦虑、抑郁等。无意识材料的影响随着被带入意识层面，其影响力则消失。

　　弗洛伊德在晚期于1923年发表了《自我与本我》一书，提出人格结构理论，将人格结构概括为本我、自我和超我三部分。本我包含有无意识的驱力，特别是性驱力与攻击性驱力。自我是从本我中分化出来的，一部分是无意识的，一部分是意识的，而其主要为意识的；它合乎逻辑，受现实原则支配。超我是从自我发展起来的一部分，是道德化了的自我。

　　弗洛伊德认为人格的这三种构成——本我、自我、超我之间不是静止的，而是不断地交互作用着。自我在超我的监督下，按现实可能的情况，只允许来自本我冲动中的有限内容表现出来。在一个健康的人格之中，这三种结构的作用必然是均衡、协调的。

　　自我同时服侍着三个严厉的主人：外部世界、超我和本我，而且要使它们的要求和需要相互协调，“它感到自己在三个方面被包围了，受到三种危险的恐吓。如果它难以忍受其压力，它就会产生焦虑作为反应”。焦虑的产生，促使自我发展出一种机能，用一定的方式调解冲突，缓和三种危险对自身的威胁，使现实能够允许，超我可以接受，本我又能有满足感。这种机能就是心理防御机制（defense mechanism）。下面是一些常见的防御机制。

　　1.压抑（repression）一些为社会伦理道德所不容的（亦即意识所不能接受的，超我所不允许的）冲动、欲望，在不知不觉中被抑制到无意识之中，使人自己不能意识到其存在，这种机制叫做压抑（如破坏的本能和俄狄浦斯情结）。

　　2.投射（projection） 把自己的愿望与动机归因于他人，断言他人有此动机、愿望，这些动机和愿望往往都是超我所不能容忍或自我所难以控制的，通过将它们投放到外部，借以实现对它们的控制（如我讨厌某个同学，却觉得对方处处针对我）。

　　3.否认（denial）有意识或无意识地拒绝承认那些使人感到焦虑痛苦的事件，似乎其从未发生过（如拒绝承认亲人的亡故，仍坚持说其未死）。

　　4.退行（regression） 当遇到挫折和应激时，心理活动退回到较早年龄阶段的水平，以原始、幼稚的方法应付当前情景（如成年人以儿童式的方式提出各种不适当的要求）。

　　5.固着（fixation） 心理未完全成熟，停滞在过去的某一心理发展水平（如一成人害怕负起工作和家庭的责任，心理发展水平仍如青少年）。

　　6.升华（sublimation） 把为社会、超我所不能接受、不能容许的冲动的能量转化为建设性的活动能量（如将攻击性的欲望转化为竞技场上的拼搏）。

　　7.置换（displacement） 因某事物而起的强烈情绪和冲动不能直接发泄到这个对象上去，就转而移到另一对象上去了（找个“替罪羊”发一通火是最常见的这种心理防御机制的表现）。

　　8.抵消（undoing） 以从事某种象征性的活动来抵消、抵制一个人的真实感情（如儿童以责骂桌子碰疼了自己的手的方式抵消由疼痛引起的不快）。

　　9.反向形成（reaction formation） 把无意识之中不能被接受的欲望和冲动转化为意识之中的相反的行为（如拿了桌子上苹果的孩子，当妈妈询问苹果的下落时，马上高声说“我没拿”就是这样的例子）。

　　后期的自我心理学家（Hartmann）强调自我的重要性不只限于防御，认为自我存在一个自主、无冲突的领域。如果提供一个一般可预期的环境，那么出生时就出现的自主性自我功能就能够成长而不被冲突阻碍。这种自我的功能包括思考、学习、知觉、动作控制与语言等。

　　客体关系理论则认为驱力是在关系中涌现，驱力主要是朝向客体的追寻。简单而言，外在的人际关系转化为内在的关系表征。而冲突是内化的客体关系在相互对立时的碰撞。

　　依恋理论则小孩和照料者之间存在生物性基础的连带关系，被设计用来确保孩子的安全和生存，对安全的追寻也是一种基本的驱动因素。小孩的目标不是追寻客体，而是借由亲近照料者/客体达成一种安全状态，继而转化为心理性的目标，获得与照料者更亲密的感觉。安全的依恋被存储为心理模式，强烈地影响以后的人际关系。

二、精神分析疗法的治疗内容

　　1. 共情：对于所有心理治疗方法而言，共情是建立良好治疗关系的基础，患者感到被治疗师理解往往是他们留在治疗室的最基本诉求。

　　2.自由联想：自由联想法是弗洛伊德1895年创造的。他让病人很舒适地躺着或坐好，把自己想到的（进入头脑中的）一切都讲出来，在弗洛伊德看来，浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是有一定因果关系的，借此可发掘出无意识之中的症结所在。 自由联想是病人和分析师的沟通的主要模式。自由现象需要患者放松自己对思考流程习惯性的控制，说出脑中的想法，自由联想的前提是自我的相对成熟的自我，足以维持观察性自我和体验性自我之间的分裂状态。对于有自我缺陷，有精神病性症状的患者，自由联想可能反而更加导致退行。

　　3.诠释：简单而言，诠释就是让先前在无意识里面的事物浮现在意识层面。诠释是一种解释性的说明，将患者的感受、想法和行为，与它的无意识意义或者根源连结起来。诠释的重点往往在移情、患者过往以及当下的处境，或者是患者的阻抗或者幻想。一般而言，只有在无意识题材将浮现在意识层面，且因此得以被患者察觉时，治疗师才会给予诠释。

　　4.面质：说出患者不愿接受的事，或者点出患者一味逃避或者避重就轻的表现。

　　5. 移情与反移情：严格来说，移情与反移情并非某种治疗技术，而是精神分析治疗中的一种现象，而对这种现象的处理构成了精神分析取向治疗中重要的组成部分。由于做精神分析治疗所用的时间很长，病人会把对自己的重要关系中的人物，如父母、亲人等的感情转移到治疗者身上，即把早期对别人的感情转移到了治疗者身上，把他当成自己的父母、亲人等。这种移情有的是正性的、友爱的，有的是负性的、敌对的。但移情并非是对治疗者产生的爱慕，也不是有意识的恐吓，移情是病人无意识阻抗的一种特殊形式。治疗者通过移情可以了解到病人对其亲人或他人的情绪反应，引导他讲出痛苦的经历，揭示移情的意义，使移情成为治疗的推动力。由于精神分析治疗认为病人在分析过程中都会使治疗者产生移情，由于对移情的处理成为病人对症状领悟的重要来源，移情因此被认为是精神分析治疗的重要组成部分。

　　反移情则是治疗师将自己重要关系中人物的感情转移到患者身上，觉察反移情往往也是治疗师理解治疗关系互动特点的重要途径，而建立在安全治疗关系前提下，治疗师对自己情感的适度自我暴露也可能成为建立与患者连接的重要手段。

　　6.释梦：弗洛伊德1900年出版了《梦的释义》一书。他在给神经症病人治疗时发现梦的内容与被压抑的无意识幻想有着某种联系。他认为睡眠时自我的控制减弱，无意识中的欲望乘机向外表现。但因精神仍处于一定的自我防御状态，所以这些欲望必须通过化装变形才可进入意识成为梦象。因此梦是有意义的心理现象，梦是人愿望的迂回的满足。 梦的工作通过凝缩、置换、视象化和再修饰才把原本杂乱无章的东西加工整合为梦境，这就是梦者能回忆起来的显梦。显梦的背后是隐梦，隐梦的思想，梦者是不知道的，要经过精神分析家的分析和解释才能了解。对梦的解释和分析就是要把显梦的重重化装层层揭开，由显相寻求其隐义。为了得到梦的潜隐内容，治疗者仍需采用自由联想技术，要求病人对其梦中内容进行自由联想。通过联想，治疗者就可获得梦的真实意义。在分析过程中，由于阻抗的作用，病人可能会歪曲梦的内容。因此，治疗者还需突破病人清醒时的防御，才能达到理解梦的象征性的目的。

　　释梦被认为是了解患者无意识的重要途径。患者通过对于所梦内容的联想，了解梦的外显内容之下的内隐内容。对梦的内容的象征进行诠释，有助于病人进一步了解自己的无意识内容。

　　7.修通：诠释往往被阻抗所干扰，需要治疗师不断重复诠释，这种反复诠释移情及阻抗最后使得患者洞见深植于患者意识层面的自我知觉过程，称为修通（work through）。Minninger提出，在治疗中，患者在治疗师反复的诠释下，将自己的外在关系的模式和移情模式以及与家人的关系联系起来，使得无意识中发生的连接浮现到意识层面，洞察这种关系，继而能够掌控它，而不为它所困。从客体关系理论角度出发，则是患者自体-客体-情感三者的结合体，不断浮现在移情、移情外的人际关系以及过去关系的记忆中。治疗的良好疗效，是患者通过移情来重新体验这些核心的关系模式，并在当下的治疗关系中获得新的关系体验。

三、精神分析疗法的治疗特点与对象

　　精神分析取向心理治疗的特点

　　治疗目标

　　从历史的角度而言，获得洞见与自我的了解被视为精神分析理论及精神动力取向治疗的终极目标。自上世纪50年代起，精神分析取向治疗师普遍认为建立治疗关系本身也是治疗的重要目标，并认为来访者改变来自于建立可为其所用的治疗关系。不同的理论治疗目标的侧重点亦有不同。古典精神分析注重用诠释来消除冲突，客体关系理论注重改变患者的内在客体关系。自体心理学取向的治疗目标则在于增强自体的整合。

　　设置

　　精神动力学取向心理治疗往往强调稳定的治疗设置。包括治疗频率（古典精神分析频率较高，3-6次/周；目前的精神动力取向频率多为1-2次/周）、固定的治疗时长45-50分钟，尽可能稳定的会面时间。

　　治疗对象

　　具有以下特点的患者，可能更适合于精神分析取向的治疗。

　　1. 患者具有强烈的求治动机；

　　2. 主观强烈的痛苦感，使得患者有动力承受治疗的严苛挑战；

　　3. 对治疗中的退行具有一定的自控和反省能力；

　　4. 产生洞见的能力，及心理学头脑，或心理悟性

　　5. 相对完整的现实感；

　　6. 具有持久的客体关系；

　　7. 一定的冲动控制能力

　　8. 保持一定的工作能力

　　9. 可以应用类推和隐喻来思考；

　　10. 能够反思试探性诠释；

四、专家对于精神分析疗法的看法

　　1. 精神分析取向心理治疗对患者的心理领悟能力要求较高，对于较为严重的患者需要结合药物治疗或住院治疗，稳定患者情绪，提高患者的认知功能，才能更好地解决患者的心理疾病。

　　2. 精神分析取向心理治疗通常针对个别患者工作，而患有心理疾病不仅仅是患者单一个人因素所致，其问题的根源往往与原生家庭有关，必要时还需结合家庭治疗来调整患者的外部环境，争取家人的支持与理解。

　　3. 精神分析取向心理治疗属于长程治疗，由于其针对人格结构和深层心理问题做工作，力求达到对人格结构的修补和完善，因此耗费的时间和精力要比其他取向治疗更长更多，而其疗效则相对更加稳固。因此，适合具有稳定的经济实力和家庭支持的患者。

　　4. 对于无法坚持长程精神分析的患者，可以考虑采用短程精神分析治疗，设定短期的治疗目标，而不是一味地追求获得洞见与自我的了解，把时间留给治疗后的自我反思和调整上。