引发春季结膜炎的原因 如何治疗结膜炎

一、患春季结膜炎的原因

　　VKC可能属于Ⅰ型超敏反应

　　患者常有特应性或特应性家族史。泪液中组胺水平升高。组织病理学显示：在结膜实质层和上皮层存在许多脱颗粒的肥大细胞。对色甘酸钠具有良好的治疗反应。这些事实提示VKC是一种由IgE和肥大细胞介导的免疫过程。尽管难以鉴定触发异常过度炎症反应的特异性致病因子，但皮肤试验常显示患者对数种普遍存在的环境抗原发生了致敏，特别是对室内的尘螨。

　　Ⅰ型超敏反应和Ⅳ型超敏反应的组合

　　对结膜乳头的组织病理学研究显示乳头内除有变应性细胞(肥大细胞和嗜酸性粒细胞)外还有大量的单核细胞、成纤维细胞和新分泌的胶原。单核细胞中富有辅助性(CD4+ )T细胞特别是分泌IL-4的Th2型细胞。另外还发现结膜上皮细胞和基质细胞HLA-Ⅱ类抗原的表达升高。造成持续性瘙痒。在白天经过各种刺激或诱发环境后如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，晚间趋向加重。其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和黏性分泌物。

二、春季结膜炎有哪些临床表现

　　结膜的改变

　　睑结膜和球结膜是VKC的主要受累部位。在上睑结膜出现铺路石样的乳头反应，乳头有时会发生融合。这些位于睑结膜的乳头呈多角形，头部扁平肉眼检查清晰可见。然而，这些乳头并没有病症特异性。裂隙灯下可见乳头直径在1～8mm，彼此相连。每个乳头都具有1个中央血管。荧光素可使乳头顶部着染。在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物形成黏性假膜。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。角巩膜缘的改变多发生于有色人种。主要表现为角巩膜缘区的胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩膜缘区赘疣状的小白色斑，称为Horner-Trantas点，主要由嗜酸性粒细胞的炎性细胞组成。有时也可观察到角巩膜缘区结膜的变薄、变宽和混浊。

　　角膜的改变

　　在VKC患者，角膜受累的程度可作为疾病严重程度的指征。在眼睑型VKC患者中高达50%的病例有角膜病理表现。眼睑型或混合型VKC患者几乎毫不例外地都存在角膜的并发症。表层上皮型角膜炎是常见的角膜表现，主要表现为在角膜上1/2存在点状暗灰色混浊，似粉尘状。这些点状混浊可以破溃并发生融合形成较大的糜烂这些糜烂基底较浅，边缘升高，形成有细胞碎屑和黏液组成的致密层称为春季斑(vernal plaque)有时也称为“盾形溃疡(shield ulcer)”，通常仅发生于较年轻的患者。常位于角膜上方，呈横椭圆形。溃疡区常抑制正常的再上皮化。因此，糜烂区的愈合非常缓慢，常最终导致永久性、灰色、椭圆形的上皮下混浊。这些角膜斑很少发生血管化，除非发生慢性炎症然而这些溃疡具有发生继发性微生物感染的危险性，从而导致永久性的角膜后遗症。VKC患者也可发生基质型角膜炎。最常见的角膜变性改变是假性老年环近似于老年环这种弧形表层基质混浊主要位于角膜周边部，在混浊区和角巩膜缘之间常有一间隔的透明区。在某些病例，这种局灶性黄灰色混浊有时会发生溃疡，引起周边变薄的槽沟进一步的变化将导致近视性散光。假性老年环常伴有新生血管进入角膜周边部，形成角膜上方血管翳。

　　外眼的改变

　　眼睑也可能具有VKC的某些体征。常见的体征有上睑下垂可能与继发性春季乳头肥大造成眼睑重量增加有关。有时也可观察到下睑皮肤发生过度的皱褶(Dennie线)。

三、春季结膜炎的种类

　　特应性角结膜炎(AKC)

　　在早期，两种疾病常易发生混淆。在流行病学上，AKC多发于十几岁到中年;多为常年性，比VKC病程长。从外部观察，AKC患者的眼睑常有慢性眼睑炎和湿疹。同VKC不同AKC常引起结膜瘢痕、上皮下浸润和下穹隆缩窄。其他的症状和体征也有助于两者之间的鉴别：AKC主要影响下睑结膜，有小乳头;AKC的角膜新生血管化通常位于深层;AKC的分泌物多为水样，而VKC的分泌物多为黏稠性;在AKC很难发现有Homer-Trantas点;AKC的结膜刮片很少发现有嗜酸性颗粒。

　　枯草热性结膜炎

　　又称季节变应性结膜炎(seasonal allergic conjunctivitis，SAC)，是临床常见的疾病。与抗原接触后迅速发病主要表现为结膜充血、结膜水肿和偶发眼睑水肿。与VKC不同，SAC患者常伴有变应性鼻炎或鼻窦炎(sinusitis)在SAC很难观察到角膜的改变。

　　巨乳头结膜炎

　　主要与配戴接触镜有关，其他的刺激因素还有配戴义眼埋藏缝线暴露。其上睑结膜的乳头反应和黏液的产生非常类似VKC。当去除刺激因素后，GPC的症状和体征将明显减轻或消失。通过病史分析和仔细检查可以进行鉴别诊断。

　　接触性结膜炎

　　因使用药物诱发超敏反应而造成的化学性(或毒性)结膜炎也可产生类似VKC的症状和体征。引起药物超敏反应的主要药物有：阿托品、局部麻醉药、抗生素、苯肾上腺素和其他药物载体。化学性结膜炎的乳头反应并不剧烈，下穹隆结膜易受累。

　　沙眼

　　沙眼也可引起上睑结膜和角巩膜缘上方的病理改变然而与VKC不同，沙眼可以引起结膜瘢痕、滤泡性结膜炎和Arlt线(水平方向的上皮下纤维化)。结膜刮片无嗜酸性粒细胞存在。然而，VKC有时和沙眼同时存在。

四、如何治疗春季结膜炎

　　一般措施

　　主要是改变VKC患者的环境。必要时，应请变应性疾病医生参与治疗方案的制定。免疫脱敏疗法对于严重的、仅对少量且明确的变应原致敏的患者有一定的效果。冷敷和冰袋可提供暂时性的缓解。同样，闭合疗法，如遮盖、护目镜和睑缘缝合术，也可提供暂时性症状缓解。

　　抗组胺药

　　一般认为全身使用抗组胺药优于局部使用。患者有时对局部用药中的防腐剂成分会发生致敏。常用药物为：特非那定和(或)阿司咪唑。

　　糖皮质激素

　　糖皮质激素仍然是VKC治疗的主要药物，特别是对于非常严重的病例。一般认为短期局部疗法(突击和渐减疗法)对于控制恶化状态和中断炎症循环非常有用

　　肥大细胞稳定剂

　　是治疗VKC的主要药物，这些药物大大减少了对局部应用糖皮质激素的需求。局部用色甘酸钠。但色甘酸钠对于急性恶化期无效，常需要先局部使用糖皮质激素以控制炎症反应。此后可以将局部用色甘酸钠作为一种预防性维持药物。

　　非甾体类抗炎药

　　目前证实对眼科疾病有效的非甾体类抗炎药有环氧化物酶抑制剂双氯酚酸钠、噻丙吩、氟比络芬和酮咯酸。0.5%酮咯酸缓血酸胺滴眼液主要用于季节性变应性结膜炎的治疗。氟比络芬和噻丙吩主要用于手术中瞳孔缩小。双氯酚酸钠用于治疗术后炎症反应。

　　辅助药物

　　可以局部使用黏液溶解剂以稀释或溶解VKC的黏稠分泌物。使用1%～2%碳酸钠(单水)和其他酸性稀释液。也可使用10%乙酰半胱氨酸来控制黏液的形成。局部用血管收缩剂可以暂时性减轻结膜水肿和充血，以缓解症状。其他的药物疗法还包括：局部使用环孢霉素A，全身使用阿司匹林、吲哚美辛和托美丁。角膜上皮缺损(盾形溃疡)属于萎缩性病变。有效的治疗方法是首先需要局部使用糖皮质激素以暂时性控制眼部炎症。

　　手术治疗

　　睑结膜表面冷冻疗法可以暂时性缓解VKC的症状。手术切除大量营养不良的乳头也可能具有同样的效果。但实施上述两种手术后，乳头会迅速复发并恢复症状。手术也可能会造成一些长期的并发症，如瘢痕形成、倒睫、泪液缺乏和内翻。通过表层角膜切除术切除浑浊的角膜可能具有一定的临床意义。