“传帮带”模式遭抛弃 小医生没有基本功难展翅

　　自20世纪90年代循证医学概念席卷全球后，从经验医学过渡到循证医学，彻底改变了临床医学的基本概念，是医学发展划时代的里程碑。与此同时，虽然循证医学比无证据、带有盲目性、科学性和可靠性差的经验医学有了明显进步，人们却渐渐忽略了它的最基础的观点：循证医学的实践过程是最佳证据+医生判断+患者意愿=正确决策。也就是说临床决策离不开医生的临床经验，尤其是在提倡个体化治疗的今天，临床经验的作用更加不容忽视。而传帮带是医生积累临床经验的重要手段，但它却渐渐离我们远去。

　　阜外心血管病医院副院长杨跃进说过，未来的医学模式是“循证医学加个体化治疗”，如果缺少最基本的临床基础训练，缺少被世代流传的传帮带，何谈医生判断？何谈个体化治疗？何谈未来医学？

　　【故事】

　　没有基本功 小燕难展翅

　　王蒙（化名）已经在浙江台州的一家三级医院急诊科摸爬滚打了近3年，自认为已经不是一个“小”医生，但是近几天他的自满情绪受到重创。大年初四20：00来了一名66岁主诉头痛的女性患者，既往有“脑梗死”、“高血压”病史，平时间断口服降压药，ct提示腔隙性脑梗死。王蒙想到头痛可能是脑血管疾病引起的，于是给患者开了一些脑血管常用药。但是，两天后患者再来就诊时，病情没有任何好转。上级医生听到病情汇报后，询问患者：“头痛有没有什么特点？”患者说：“抽搐性疼痛，一阵一阵的。”上级医生认真地扒开患者头发发现，原来患者头皮上有疱疹，呈散在分布。

　　其实，这是一个再简单不过的病例，王蒙可以把教科书上关于带状疱疹的症状背得滚瓜烂熟。但工作这两年多来他没有遇到过此类案例，带教老师也从未针对某个病例给他做过讲解和示范，缺少了这些基础训练，王蒙坦言，即使再简单的病例他也有可能按照繁复的专科诊疗规范来进行诊断，甚至要求患者做各种各样的检查。

　　王蒙的困惑正是一些年轻医生临床能力停滞不前的原因之一，吴阶平院士曾说过，当医生的前10年就是“基础年”，如果这一阶段收获或者进步不大，很难攀上第二或者第三个10年的高层阶梯。而基础能力的提高不仅需要年轻医生有自学能力，更需要带教老师手把手地、毫无保留地“传帮带”。

　　【分析】

　　学生时代 传帮带理念已经模糊

　　翻阅北京协和医院一些老教授的回忆录和曾经撰写的文章会发现，图文间都流淌着老一辈医学专家在教书育人方面的亲历亲为。可是，那些感人的故事似乎只能停留在过去，因为，医学生的培养已经成为一种“快消品”，就像流水线一样，一批批的医学毕业生被机械地安装上零件后便投入“市场”。

　　这和我国医学生扩招不无关系，如广州市某医学院校原本不到400人的招生规模，短短几年就扩充至1500人。上海交通大学医学院，2008年比2007年招生规模扩大一半。大连医科大学附属二院心血管内科主任曲鹏表达了作为导师的无可奈何，“我们花在每个医学生身上的时间非常有限，在校园内传帮带的理念已经模糊。”

　　这是大多数医学生和专家意识到但又不得不面对的事实，“老一辈都很负责地做学问，学生有一点疏忽都会遭到严厉的训斥，并且一个简单的操作要反反复复练习几百遍，孰能生巧，我们那一代医学生就是在这样的打磨下成长起来的。”宁夏医科大学总医院院长杨银学回忆说。

　　与之形成鲜明对比的是，如今一年中能见到导师一面已令学生激动不已。“医学生的任务变成了搜集资料、为导师打工，一些课程也只是蜻蜓点水，临床训练机会更是少得可怜。”曲鹏说。

　　在校期间，医学生应该掌握基本的临床技能，但四川大学华西医院曾经对本科医学教育质量做过调查显示，接受调查的205位住院医师中仅有88人主要通过在校期间的学习获得临床技能，这也印证了曲鹏的观点。

　　进入临床 传帮带被无情“抛弃”

　　无论什么专业的毕业生走出校园后都要经历反复的锤炼才能成长，医学生更是如此。跟随上级医生查房、出门诊，写病历、观察患者、不断地重复练习操作，小医生逐渐被磨练成大医生。但如今刚进入临床的医学毕业生再也享受不到这些“折磨”，只能眼巴巴地看着时光在指尖溜走。

　　很多专家将其归责为行医环境的变化，“改革的春风也吹进了这个本是枯燥、单一的行业，不论是年轻医生还是专家面对的机会都多了起来。学医出身可以当药物代表、从政、改行做其他职业，留下来做临床的也只是浮于表面；专家更是忙得不得了，今天在上海，明天飞广州，后天又到了成都，根本没时间把精力放在临床。”北京大学人民医院影像科一位不愿透露姓名的专家反问记者：“你觉得还能有传帮带吗？”

　　而这一时期，年轻医生最需要的就是带教老师的指导和建议，从而使自己能有质的飞跃。一旦缺少了带教老师的指导，总会有一部分人落下队伍。前述四川大学华西医院做的调查显示，即便接受完住院医师培训，在205位受访者中有99人主要通过这一时期的努力掌握了基本医疗技能，仍有18人未掌握基本的临床技能。

　　“面对多重诱惑和选择，我们更应该培养医生的‘德’，先做人再做事。只有让他们认定只有踏踏实实地学习、进步，为患者服务，未来才可能一片光明。”中国医师协会妇产科医师分会副会长、北京大学第一医院妇产科主任廖秦平说。