“分级诊疗”引领中国医改宝鸡模式

　　隔三岔五，74岁的退休老人张万华就会下楼，到家门口的社区卫生服务中心遛个弯儿。张万华患有糖尿病和高血压，在这里，医护人员会为他测量，签约的家庭医生还会根据他的身体状况、生活起居和气候变化，叮嘱生活、用药上的注意事项。

　　2011年，张万华成为陕西省宝鸡市金台区东风路社区卫生服务中心的首批“慢性病干预俱乐部”会员。从那时起，社区卫生服务中心会为他每半个月测一次血糖、做一次心电图，每半年查一次血脂，每年还定期体检。“这些项目全部免费，还有人定期上门指导、电话随访，指导治疗。”张万华告诉记者。

　　2015年，宝鸡市推行“家庭签约医生”制度，张万华的定期服务又增加了腹部B超、中医调理等项目。不仅如此，老伴张淑娥也成了他们的家庭签约医生徐周红的服务对象。

　　在宝鸡市着力探索的医改新模式中，张万华这样的普通百姓正成为不断深化的医改的最大受益者，“小病在基层、大病在医院、康复回基层”的分级诊疗观念也逐渐深入人心。

　　大小医院“组团”发展

　　2010年，宝鸡被确定为国家首批公立医院改革试点城市，一场破解群众“看病难、看病贵”的医改探索在这座城市全面展开。

　　“小医院没人去、大医院挤破头”——大多数患者面临的“看病难”，也曾令宝鸡市民深感困扰。如何才能有效引导患者向基层分流、使各级医疗资源发挥最佳效能？一套全系统的“分级诊疗体系”的建立，成为宝鸡医改的特色和亮点。

　　2014年9月，以“双向转诊”管理办法出台为标志，“基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动”的分级诊疗新秩序在宝鸡启动。这一新秩序中，根据疾病的轻重缓急和治疗难易程度，不同级别和服务能力的医疗机构承担起不同的诊治角色——基层医疗机构被推为面向常见病、多发病和慢性病的“第一梯队”，疑难病、危急重症则在上级医院确诊治疗，待患者病情稳定后，再转回基层医疗机构进行康复治疗。

　　优质医疗资源对基层的供给，被确立为保证分级诊疗有效运行的前提。2014年10月，让大小医院“组团”发展的“医疗联合体”（简称“医联体”）开始组建试行。

　　“‘医联体’就是以三级医院为核心，整合城市、县区二级医院和社区卫生服务中心，以及具备条件的镇中心卫生院，形成一个医疗体系。”宝鸡市卫生和计划生育局局长宁建国告诉中国青年报·中青在线记者，在这个体系内，大医院通过技术扶持、人才培养等带动小医院发展，其实质就是给大医院减压，给小医院“补血”。

　　以市级5所三级医院为核心，宝鸡市已组建起5个医联体，辐射34个二级医院。同时，市区8所国有企业职工医院、9所乡镇卫生院也实现转型，17个社区卫生服务中心、58个乡镇卫生院使城市15分钟就医圈基本形成。在农村，以县级医院为龙头，168个规范化乡镇卫生院、1850个村卫生室有效解决了群众的就近就医问题。

　　这些基层卫生服务机构，就象处于末端的“小细胞”，它们网格化布局、全面覆盖城市和乡村的各个角落。原有的专科医师，经过培训后成为全科医师；淡化编制、实现按需聘用，大量急需的医护人员得以补充上岗；每周，上级医院的业务骨干都会到基层卫生服务机构巡诊；政策鼓励医师多点执业，已有892人办理了相关手续，医生基层执业的渠道顺畅；依托社区卫生服务中心，组建549个家庭医生团队，为185万人次提供签约服务，重点人群签约率达到70%。

　　顺畅实现“双向转诊”

　　不仅如此，以2.5公里范围分片划区，市级公立医院为基层卫生服务机构留出5%～10%的床位，保证这些基层“细胞”与上级医疗机构实现顺畅“双向转诊”，打通了分流病人的“毛细血管”。

　　在率先启动“分级诊疗”制度的宝鸡市凤翔县医院，记者了解到：由于对基层医疗机构的能力不信任，“向上转诊容易，向下转诊难”曾是双向转诊面临的最大难题。

　　“为打消群众顾虑，一个专门的转诊核定专家组组建成立。”凤翔县医院院长李荣华告诉记者，专家组深入各个基层卫生服务机构，实地考察各个机构的基本服务能力，审慎核定能够开展的诊疗病种，制定出详细的各医疗机构分级诊疗病种指导目录，“为准确执行分级诊疗政策奠定了基础。”

　　针对患者，发挥医保政策的杠杆作用，实行差异化报销——对未按规定转诊的患者，下调报销比例30%；对下转到下一级医疗机构的康复期患者，免收起付线，鼓励患者首选基层初诊。对于医院，则明确了上转不超过10%、下转不低于5%的考核办法。

　　为真正做强基层，凤翔县全面启动基层卫生院医疗设备更新工程，积极争取援助，为16所镇卫生院配备了六大类16套新型医疗设备。同时，县医院经常派业务骨干到基层卫生所轮岗，帮助其提升业务水平。

　　在多项政策引导下，群众得到了实惠，分层诊疗制度得以顺利推进。在全市范围内，基层门诊、住院患者的流向发生了变化，群众的就医观念渐趋理性，宝鸡市分级诊疗体系的雏形已初步形成。

　　据统计，目前宝鸡市医疗基层首诊率已达到66%，双向转诊下转率为11%。全市96.62%的参保住院患者，在市域内得到就诊治疗，其中县、镇两级住院病人总量上升，占比达到75.9%。