关注医保限药：门诊处方药该开几天量？

　　■常年吃的药为什么不能多开点

　　北京退休职工、62岁的曹阿姨家里最醒目的地方挂着一本挂历，不为看日期，而是用来提醒她每个月需要去医院开药的日子。在这本挂历上，一个月里甚至有一个星期需要跑5天医院，而要开的药名实在太多，只能在那一天上面再贴上一张写得密密麻麻的小纸条。

　　曹阿姨的老伴老赵2010年4月被确诊为脑血管炎，这是一种罕见的免疫系统疾病，先是右脚不听使唤，接着双手不能动弹，最后连话都说不清楚了，只能依靠打针和服药来控制病情。同年6月，曹阿姨被查出患膀胱癌，术后也需要不断吃药。老两口还都有高血压，对于他们来说，每天定时定量地吃药比吃饭更重要。

　　按照北京市基本医疗保险的有关规定，医院门诊开药需遵守“急三、慢七、行动不便两周”的原则，即急诊不超过3日量或一个最小包装量；门诊一般患者不超过7日量；行动不便的不超过两周量；患高血压、冠心病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、肝硬化、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生十大疾病的，门诊最多可开1个月的药量。

　　曹阿姨拿出一个饼干盒，里面满满地装的都是药。这些只是老赵一个人吃的药。除了降压药外，还有两种激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、各种维生素以及治疗并发症白内障的眼药水。曹阿姨说，这些药有一盒7片、10片、100片的，经常是去开这种药时，另外几种还不到开的时间。虽然说高血压的药可以开一个月，但老伴吃的拜新同一盒7片，只能开28天，提前两天去可以，早去3天就开不出来，而自己吃的高血压药和老伴的又不一样。仅开高血压的药，一个月跑两三趟医院都不够。

　　麻烦的事还不只一件，环磷酰胺是化疗药，门诊开不了，每次都得请老赵的主治医师给预约号或者加号。曹阿姨说：“我就纳闷了，既然我们要长期吃这几种药，少吃一天都不行，干吗不能多开点呢。总去加号，不仅我们麻烦，大夫也不方便，医保也没省钱呀。”

　　和曹阿姨比，在职职工魏阿姨的病情轻得多，她的慢性胃病只需要吃两种药，但就是为了这两种药，她半个月也得跑上两三趟。“没办法，一种药一盒7片，另一种10袋，而我又不算行动不便，只能开一周的量。去开第一种药时，第二种药还剩3片，不能开；去开第二种药时，第一种药还剩4袋，又不能开。”魏阿姨的不少同事也有类似的遭遇。有的同事说，碰上出长差，有时就只能停几天药。有的说，就算不小心把药掉在地上了、弄脏了，也得吃，不吃就等于停一顿药。

　　■门诊量增大了，但解决的问题多了吗

　　“对老赵这样的病人，我们医生很同情，但解决不了。”北京协和医院风湿免疫科医生、老赵的主治医师王迁无奈地摇摇头。

　　虽然北京职工医保制度对于门诊开药量一直有明确限制，但自2010年实现“持卡就医、实时结算”以后，医生们逐渐感觉到，这一规定开始“动真格”了。

　　2011年上半年，医保中心开始拒付医生超量开出的药费，很多医生都有被罚的经历。2011年年中，北京市各医院完善了自己的计算机系统，一旦医生超量开药，计算机将自动发出提醒，医生为超量药品“买单”现象大量减少。

　　但医生还有别的苦恼。很多免疫类疾病无法治愈，患者只能终身服药。进入稳定期的病人，用药并不需要频繁变动。但按照门诊限量的要求，即使是行动不便的病人也需要两个星期来一次。随着开药病人越来越多，出一个上午的门诊起码要腾出一个小时专门用于开药，而这一个小时本来可以多看五六个新病人。“我们的门诊量看上去是提高了，但解决的问题真的比以前多了吗？”

　　北京协和医院风湿免疫科主任张奉春曾被多家媒体评选为北京市最难挂号的十位名医之一。按照保证每一位患者看病时间的原则，张奉春原本一上午只需要看十几位病人，但就在记者采访当天，他一个上午看了48位病人。尽管他已建议患者找下级医生或到开药门诊拿药，但仍有大量患者请求他给预约号或加号，有的甚至一直站在诊室里不肯走。

　　张奉春无奈地说：“需要我解决的应该是疑难病症，绝不是单纯为了开药的。”而免疫科的慢性病患者原来只需要3个月来1次，现在至少3个月要来6次。虽然协和医院也有专门的开药门诊，可是不少患者，特别是老年人，总觉得既然来了，又挂了号，总得请医生给看看才踏实。这样也给医生带来不必要的负担。

　　该院的门诊量月月攀升，仅今年1月~4月，就已经达到83万多人次，比去年同期上升了10.54%。“造成门诊量持续攀升的原因是多方面的，但门诊开药量的限制肯定是其中一个因素。”一位医生说，挂号费同样需要医保部分支付，患者频繁来开药，难道不会大大增加医疗费用吗？

　　很多地方的医生都面临着同样的疑问。福州总医院肿瘤科的一位医生认为，慢性病限制开药天数只能徒增门诊医生无谓的工作量。而慢性病患者以老年病人居多，在空巢渐多的现实社会里，可以想象病人的怨言。

　　北京协和医院骨科医生余可谊告诉记者，一位以前可以开一个月药量的骨质疏松症患者，听说今后每次只能开两周的药量时，禁不住破口大骂，“实在太没有医德了”，认定医生就是为了多赚挂号费故意刁难自己。余可谊说，限量严格后，门诊病人中起码有10%的人就是为了来开药，医生的压力特别大，需要不厌其烦地向患者解释。

　　北京友谊医院的一位医生担忧地对记者说，病人会把频繁往来医院的怨气撒在医生身上。

　　■没有药品，怎么实现双向转诊？

　　慢性病患者能不能在家门口的社区机构开药呢？北京德胜社区卫生服务中心主任韩铮铮同样无奈地摇摇头说，目前根本实现不了。因为社区中心和三甲医院使用的医保药品目录并不相同，两者之间起码要差出400多种药品，而社区卫生服务站比社区中心又要再少一些药品。之所以有这样的制度设计，是希望通过药品的限制，实现大医院和社区的功能区分。但造成的现实问题是，大医院医生开出的3种药里，很可能有2种社区没有，患者还是得频繁地跑到大医院。

　　近年来，先后有10位三甲医院的专家到德胜中心定期坐诊，并一对一地带教全科医生，为的就是解决患者到大医院看病难问题。但很多专家对韩铮铮说，到了社区，自己反而不会看病了，因为想开的药，社区没有。只能先问学生，社区有什么药，然后在有的药品中选择。

　　“实现双向转诊是医改的核心目标之一。”韩铮铮说，“如果把社区的药品目录放开，起码大医院两三成的病人会回到社区。”