真菌性肺炎诊断与治疗指南 及时掌握有助身体健康

一、真菌性肺炎是什么

　　组织胞浆菌病可发生于全球各处，但流行于温带和热带气候的河谷地区。在美国，最常发生于密西西比河和俄亥俄河及东部的河谷地区。密西西比河及俄亥俄河河谷地区的居民，80%以上接触过真菌。大多数人吸入真菌后不会出现症状。事实上，大多数人仅在进行皮肤试验后始知自己曾接触真菌。患病者可有咳嗽、发热、肌肉疼痛和胸痛。感染可导致急性肺炎，或发展为慢性肺炎，其症状可持续数月。极少数情况下，感染可扩散至身体其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃肠道。艾滋病及其他免疫系统受损者可出现播散性感染。通常痰液真菌检查和血液抗体检查可确定诊断;但是血液检查仅能证实曾接触过真菌，并非真菌致病的证据。治疗主要包括抗真菌药物，如伊曲康唑或两性霉素B。

　　球孢子菌病主要发生于半干旱气候的地区，以美国的西南地区和南美洲及中美洲的某些地区为多见。吸入真菌后，可无症状，或引起急性和慢性肺炎。有些患者，感染可扩散至呼吸道以外组织，主要为皮肤、骨、关节和脑膜。这种并发症多见于男性，尤其是菲律宾人和黑人，以及艾滋病和其他免疫系统受损者。采集痰液标本或其他感染部位标本进行真菌检查或血液抗体检查可确定诊断。治疗主要包括抗真菌药物，如氟康唑和两性霉素B。芽生菌病主要发生于美国的东南、中南和中西部地区，以及北美洲大湖周围地区。被吸入后，真菌主要引起肺部感染;但是感染后一般不出现症状。有些患者出现流感样症状。少数情况下，慢性肺部感染的症状可持续数月。病变可扩散至身体其他部位，以皮肤、骨、关节和前列腺为多见。通常其诊断依靠痰中检出真菌。治疗主要包括抗真菌药物，如伊曲康唑或两性霉素B。

　　其他真菌感染主要发生于严重免疫功能低下者。这些感染包括新型隐球菌所致的隐球菌病;曲霉菌所致的曲霉病;念珠菌所致的念珠菌病;以及毛霉菌病。该四种疾病在全世界各个地区均可发生。隐球菌病为最常见的一种，可发生于健康人，但重症隐球菌病仅见于原有免疫系统疾病如艾滋病的患者。隐球菌病可发生扩散，特别是到达脑膜，引起隐球菌性脑膜炎。曲霉菌可引起艾滋病患者和器官移植者发生肺部感染。肺部念珠菌病为一罕见的感染疾病，主要发生于白细胞减少的患者，如进行化疗的白血病患者。毛霉菌病，一种相对罕见的真菌感染，最常发生于严重糖尿病或白血病患者。该四种真菌感染的治疗均采用抗真菌药物，如伊曲康唑、氟康唑和两性霉素B。但是，患有艾滋病或其他免疫系统疾病的患者常不能康复。

二、真菌性肺炎的诊断有哪些

　　侵袭性肺曲霉病 (IPA) 是肺曲霉病中最严重的类型，诊断困难，治疗棘手。 IPA 的确诊需要从病肺组织同时获取病理学和微生物学的证据。按此要求，临床上势必造成多数患者失去治疗机会。因此，从临床实际和客观需要出发，根据 IPA 发病危险因素、临床特征、微生物检查和组织病理学检查，如( ppt12 )图表所示将其诊断分为拟诊、 临床诊断和确诊 3 级，不同的诊断级别治疗亦应区别对待，这样可以避免和减少漏诊，使需要治疗的患者及时得到治疗 , 又防止过诊和抗曲霉新药的滥用。

　　危险因素

　　1.2007 年我国颁布的发布的危险因素

　　( 1 )外周血白 细胞 <0.5 × 109/L ，中性粒细胞减少或缺乏，持续 >10d 。 ( 2 )体温 >38 ℃或 <36 ℃，并伴有下列情况之一：①此前 60d 内出现过持续的中性粒细胞减少 ≥ 10d ;②此前 30 天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;③有侵袭性真菌感染病史;④患有获得性免疫缺陷综合征;⑤存在移植物抗宿主病;⑥持续应用糖皮质激素 3 周以上;⑦有慢性基础疾病;⑧长期住 ICU 、长时间机械通气、长期使用广谱抗生素;⑨创伤、大手术、体内留置导管、全胃肠外营养等。

　　2. 国际上报道的侵袭性真菌病的主要高危因素

　　( 1 )曲霉感染的高危因素：血液恶性肿瘤患者; COPD ;长时间激素治疗;多器官功能障碍。

　　( 2 )曲霉加念珠菌感染的高危因素：严重粒细胞缺乏;免疫功能低下的患者;移植患者和入住 ICU 的患者。

　　( 3 )念珠菌感染的高危因素：包括中心静脉插管;糖尿病;外科手术;多部位念珠菌定植;广谱抗生素的应用。

三、真菌性肺炎的临床特征有什么

　　第一，常继发于婴幼儿肺炎、肺结核、糖尿病、血液病等;应用抗菌素和激素等是主要诱因。这是因为青霉素有刺激白色念珠菌过度繁殖的作用;广谱抗生素抑制体内细菌，使念珠菌失去细菌的制约;皮质激素可抑制体内的免疫功能。

　　第二，具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病缓慢，多在应用抗生素治疗中肺炎出现或加剧，可有发热，咳嗽剧烈，痰为无色胶冻样，偶带血丝。肺部听诊可有中小水泡音。

　　第三，若误诊而盲目加大抗生素治疗，往往使病情更加严重，但停用抗生素后常可自愈。

　　第四，常同时有其他念珠菌感染的病灶，如鹅口疮为最多见，个别可有皮肤或消化道等部位的真菌病。

　　第五，X线胸片：大片状阴影，多见肺底和中部，个别为粟粒状阴影，但在短期内可有变化。

　　第六，血常规：白细胞减少。

　　第七，痰涂片可查到念珠菌发芽的酵母细胞和菌丝。

　　第八，临床症状轻而肺部X线征象严重;使用抗生素，病势恶化;用抗真菌药物治疗显效。

四、真菌性肺炎的治疗指南有什么

　　由于广谱抗生素及肾上腺皮质激素的应用，近年来，本病有日渐增加的趋势，治疗措施如下：

　　其一， 发现本病后，应停止使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等。

　　其二，加强护理及营养，进行全身支持疗法及对症处理：注意补充维生素B族，饮食中要有足够的营养和热量;注意水、电解质平衡;必要时输新鲜血液以提高机体免疫力。

　　其三，抗真菌药物的应用：

　　第一，二性霉素B：对深部念珠菌有强大的抑制作用，是目前治疗深部念珠菌病主要药物，但此药的副作用较大，静滴不久即可出现高热、寒战、恶心、呕吐等反应，长期应用对肝、肾、心肌有毒性作用，所以疗程不要过长。用法：50mg/kg·日，先将此药用注射用水10ml溶解，然后加入5%～10%葡萄糖液中稀释成0.1mg/ml的浓度静滴，6～8小时滴完，滴注时药瓶用黑纸包裹避光。

　　第二，5—氟胞嘧啶：对念珠菌有良好的抑制作用，单用效果较二性霉素B差，但若两药合用，有协同作用，可增加疗效。副作用较二性霉素B小，应用时可出现消化道症状，长期应用少数患儿可有肝、肾损害、骨髓抑制等。用量：100mg/kg·日，分3～4次口服或加入液体内静脉输入。

　　第三，大蒜素：有抑制真菌及抗菌、消炎作用。小儿每日10～40mg，加入5%葡萄糖液(不得少于稀释4倍)静脉滴入，每日1次，疗程2周～2个月。副作用少。

　　第四，球红霉素：抗菌作用与二性霉素B相同，对念珠菌有较好的抑制作用，但与二性霉素相比，抗菌作用较弱，毒性也较小。用法：首次40～100μkg，每次增加40～100μkg，逐渐增至 600～ 800μkg/次，每日或隔日1次，静脉滴注。