非药物性的镇痛方法 镇痛药物的使用误区

一、术后镇痛的发展

　　1.“杜冷丁”时期

　　20 世纪70 年代以前，术后肌注杜冷丁（这个叫法大家最熟悉，一度是普通大众认为它是“毒品”的代名词，因此这不用“哌替啶”），由于惧怕药物引起呼吸抑制、肠麻痹和成瘾的副作用，不能做到每2～4 h (杜冷丁的作用时间) 注药1 次，所有病人均为镇痛不足。术后病人的状况是：“刀口疼了，叫医生，打一针；又痛了，又叫医生，又打一针，往复循环着……”，患者和陪护家属，彻夜难眠。使用杜冷丁，疼痛治疗不充分的时期，索性叫它：“杜冷丁”期。

　　2.“吗啡”时期

　　20 世纪80年代广泛开展了术后硬膜外小剂量吗啡镇痛(1～3 mg) ，由于吗啡是低脂溶性药物，渗透到蛛网膜下腔与脊髓阿片受体结合较慢，而且可随脑脊液缓慢上行引起延迟性呼吸抑制。该方法镇痛起效慢，调整剂量困难，虽然镇痛持续时间较长，镇痛范围广，几乎无平面限制，但因存在着“延迟性呼吸抑制和调整剂量困难的重要缺陷”，病人依从性较低，被逐步弃用。但是也确实消除了诸多患者“痛苦”、“难捱”的感受，镇痛效果值得肯定。硬膜外吗啡镇痛时期，我们索性称为“吗啡期”。

　　3.“患者自控镇痛”时期

　　20 世纪90 年代开始了患者自控镇痛（PCA），PCA包括了可及时发挥镇痛作用的负荷剂量（即首次一次性给足的剂量），可持续镇痛的背景剂量（即持续输注的剂量），可制止爆发痛的冲击(弹丸) 剂量（即患者疼痛按压的追加剂量）和保证前1 次剂量发挥最大作用后才能追加后1 次剂量的锁定时间（即锁定时间间隔，防止药物剂量过大控制的最小时间）等四个要素，该方法是有病人参与的个体化给药方法，大大改善了术后镇痛质量，提高了病人满意度。毫无疑问有以靶浓度为准绳和病人主动参与镇痛的优点，该方法是迄今为止的重要方法。

　　4.“多模式镇痛”时期

　　PCA 所使用的药物主要是阿片类(吗啡、舒芬太尼、芬太尼) 和曲马多，如前所述阿片类药物的副作用发生率高和管理上的相对复杂。近10 年来认识到疼痛存在着多靶点机制，而单一的止痛药物难以对所有类型的疼痛均有良好的镇痛作用而副作用不明显，故多模式镇痛是当代镇痛的主要方式，包括了不同药物的组合，不同镇痛方法的组合。尤其是近5 年已进入多模式镇痛或联合镇痛的新时代。

二、单次鞘内阿片类药物镇痛注意事项

　　鞘内单次注射阿片类药物,可作为唯一的或辅助的术后镇痛。

　　通常只应用于在连续腰麻下手术的患者,而在全麻或硬膜外麻醉下手术时没有必要刻意采用鞘内术后镇痛。

　　注入蛛网膜下腔内的阿片类药物结合于脊髓背角阿片受体发挥作用,突触前阿片受体激活后可通过抑制电压依赖性钙通道,进而抑制P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)等致痛物质的释放;突触后阿片受体激活后,可抑制腺苷酸环化酶,并激活内向整流钾通道,使次级神经元超极化,阻断兴奋性冲动上传。

　　影响阿片类药物作用的一个重要因素是其亲脂性。亲水性阿片类药物(吗啡)起效慢,镇痛时间长:同时,亲水性阿片类药物具有向头端扩散的作用,其副作用,如呼吸抑制、呕吐等发生率较高。亲脂性阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼)蛛网膜下腔注射,镇痛起效迅速。

　　由于药物从脑脊液清除快,限制了其向头端扩散及由此所致的呼吸抑制及呕吐等,不良反应发生率较低,更适用于鞘内镇痛。

　　阿片类药物鞘内术后镇痛的单次给药剂量:芬太尼5~25μg;舒芬太尼2~10μg;吗啡 0.1~0.3mg。

三、非药物性的镇痛方法

　　(一) 经皮电刺激

　　经皮电刺激疗法具有镇痛作用(见第七章) ,应用于急性术后疼痛有一定疗效,作为多模式围术期镇痛可增加镇痛药的效果。

　　TENS产生镇痛作用的机制可能与调节脊髓伤害性冲动、激动内源性脑啡肽与5-羟色胺的作用有关。TENS的优点是操作简便、无创和无全身不良反应。

　　(二) 针刺疗法

　　针剌疗法不仅可以治疗疾病和缓解急慢性疼痛,对缓解急性术后疼痛也有一定效果。其镇痛作用的神经生理学机制与TENS相似。中国传统医学认为针灸是通过疏通经脉等, 使机体血气疏通而产生止痛效果。针刺镇痛的器材简单,操作容易、安全,费用低廉。

　　(三)心理治疗

　　如前所述,疼痛的伤害性刺激引起一种复杂的不愉快感觉与情感体验。疼痛的感受与人的心理因素有关,认知行为和行为学治疗能有效缓解疼痛(见第八章)。围术期患者的心理状态,如对手术麻醉的认知会引起心理应激,可成为影响术后疼痛的因素之一。因此,术前、术中采用区域阻滞麻醉的清醒患者和术后患者都应贯彻心理治疗,医师应关爱患者,做好解释工作, 安慰和鼓励患者,消除患者恐惧心理和焦虑情绪。

四、镇痛药物的使用误区

　　误区一 重度疼痛才用镇痛药物

　　对癌症患者疼痛进行镇痛治疗的目的是消除疼痛，提高癌症患者的生活质量。理想的镇痛治疗目的是让癌症患者在不痛的状况下休息、活动、工作。绝不能满足于癌症患者疼痛部分缓解，必须追求疼痛完全消除。如果等到疼痛剧烈时使用镇痛药，患者就要遭受疼痛的折磨。如果长期得不到镇痛治疗，癌症患者容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此，不宜等到疼痛剧烈时使用镇痛药。

　　误区二 只有晚期病人才用阿片类药物

　　临床实践证明，阿片类镇痛药的用量有较大的个体差异，少数癌症患者镇痛治疗需要高剂量。只要疼痛加剧，就可增加阿片类药的用量提高镇痛治疗的效果,剂量不封顶。对于任何重度疼痛的患者，无论癌症临床分期早晚、预计生存时间长短，只要镇痛治疗需要，都应及时使用最大耐受量阿片类镇痛药，而不能仅对即将死亡的晚期癌症患者使用最大耐受量。

　　误区三 担心不良反应

　　临床实践证明，阿片类药的不良反应除便秘外，大多数是暂时性的，也是可以耐受的。因此，一见不良反应出现就立即停止使用阿片类药的作法不可取。

　　误区四 担心成瘾性

　　在医疗实践中，许多患者及家属担心阿片类药物的成瘾性。事实上,只要癌症患者疼痛病因得到控制，疼痛消除，随时可以停用阿片类镇痛药。当吗啡日用量为30～60mg时，突然停药一般不会发生意外。对长期大量用药的患者逐渐减量停药也不会发生意外。逐渐减量停药的具体做法为25%～50%，继后每两天减量25%，直至日用量为30～60mg时停药。在逐渐减量过程中，应观察癌症患者有无疼痛症状出现。若出现疼痛症状且评分大于4，应进一步缓慢减量，避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。临床实践中，长期使用阿片类药，尤其是采取口服或透皮方式给药，癌症患者出现精神依赖性(以往称为成瘾)的危险性极微。