骨转移手术干预的合理时机和方式

　　恶性肿瘤骨转移是一个复杂的多步骤过程。肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，骨是乳腺癌远处转移的最常见部位，据报道，大约50%的患者在初诊或治疗后最终发生骨转移。在此，我们以乳腺癌骨转移为例，介绍外科干预在骨转移治疗中的合理时机和方式。

　　肿瘤骨转移的发生与临床症状

　　骨骼是以骨小梁为基础的，骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分，骨小梁与骨皮质相连接，在骨髓腔中呈不规则立体网状结构。骨转移发生发展的机制是肿瘤细胞激惹破骨细胞活性，破骨细胞溶解骨小梁，创造肿瘤生长空间，进而肿瘤细胞增殖，造成更严重的溶骨，骨破坏的结果是肿瘤包块形成，骨强度下降，人体运动功能受损。

　　骨转移一般为血行转移，多发生于成年后仍保留造血功能的红骨髓，因其可提供肿瘤栓子生长的适宜条件。脊柱、骨盆和长骨干骺端为好发部位，中轴骨多于四肢，下肢多于上肢，膝肘关节以远少见。

　　骨转移症状可因患者年龄、肿瘤类型和转移瘤数量大小不同而异，但仍有一些相对普遍的症状。最常见症状是骨骼疼痛，这种疼痛变化与前列腺素的释放、髓腔压力的升高、骨膜掀起、病理性骨折和毗邻神经结构被挤压或破坏等有关。

　　疼痛的典型特点是持续性，与活动无关，夜间疼痛明显且逐渐加重。对于骨质破坏严重者，会出现活动后疼痛明显加重或在转移病灶部位发生病理性骨折。疼痛可能指明了转移部位，尤其是脊柱转移瘤，骨骼压痛、软组织肿块、畸形都可能是骨转移的表现。

　　肿瘤骨转移的分类

　　骨转移影像学上可分为成骨转移、溶骨转移和混合性转移。

　　没有经过治疗的乳腺癌骨转移，临床上常表现为溶骨性转移，成骨转移很罕见。但经过治疗有效的乳腺癌，往往表现为成骨增加，即转变为成骨转移。需要注意的是，位于脊柱椎体的转移灶，经过治疗的成骨转移，可以造成脊髓或神经压迫，继而引起临床症状。这是临床治疗有效的表现，而不是肿瘤进展。

　　肿瘤骨转移的外科治疗原则

　　癌症出现骨转移往往表明肿瘤分期已进入晚期，意味着预后不良。

　　影响患者生存率的治疗，在于原发肿瘤相关的内科治疗，而作为局部治疗的外科治疗和放疗，主要作用是解决局部转移灶带来的肿瘤威胁和功能影响，为患者提供较好的生存状态，以及为内科治疗提供较好的治疗条件和身体基础。

　　目前，骨转移的治疗包括抗肿瘤治疗、镇痛治疗和双膦酸盐治疗。其中抗肿瘤治疗包括放化疗、内分泌治疗和外科治疗。

　　外科治疗往往起到辅助固定的作用，在乳腺癌骨转移治疗中的作用包括截除肢体、预防和治疗骨折、预防和治疗截瘫和协助诊断。外科治疗原则，通俗地讲是“帮忙但不捣乱”。

　　截肢截除肢体并不常见，但如果肿瘤巨大，无保肢条件，作为解除痛苦、去除肿瘤的一种方法，是完全可以应用于治疗乳腺癌骨转移癌的，经过截肢治疗，有些患者甚至可以获得痊愈，获得长期存活。

　　预防和治疗骨折对于骨转移病灶引起的骨折，重在预防，骨肿瘤医生有非常成熟的方法对病变骨骼进行评估，如果有骨折风险，一般建议在处理完可能发生的骨折病变以后再开始其他相关治疗，治疗的方式常常是内固定。

　　转移性骨肿瘤的切除范围与原发性骨肿瘤不同，不必强求广泛或根治性切除。应采用患者能够耐受的手术方式切除肿瘤、减轻疼痛，并保留肢体的功能，尽量减少手术创伤，缩短手术时间。

　　囊内或边缘切除是较常用的方法。其中，病灶刮除骨水泥填充内固定术是最常采用的手术方式，适用于合并病理骨折或濒临骨折的长骨骨干病变；病灶刮除后重建方式主要采取骨水泥填充，其聚合反应释放的热量可进一步灭活部分肿瘤细胞，同时骨水泥能即时稳定骨折，使其与内固定物形成一体，减少内固定断裂、松动的发生率。

　　对于预后不良，多发骨转移患者的骨干病变也可行单纯内固定术。

　　如果已经发生病理骨折，建议先行处理骨折，再治疗原发病灶或全身治疗。大部分病理骨折发生在股骨近端，外固定不易实施，尤其是体质弱的患者，因此非手术治疗一般来说就意味着长期卧床。

　　在床上对骨折实施有效的长期制动是很难的，除非使用大剂量止痛药，否则有效的止痛亦是不可能的。极少数转移所致的病理骨折可以通过保守治疗获得愈合，几乎所有的股骨颈骨折都不愈合，粗隆间或粗隆下骨折的患者可以愈合者不足四分之一。

　　卧床方法治疗此类患者最大的问题是伴发许多合并症，除了虚弱患者长期卧床会出现循环、呼吸及胃肠道功能下降外，褥疮发生率（尤其是臀部及骶部）非常高。由于患者需要翻身，这将加重骨折部位的疼痛。多发转移瘤因制动所产生的弥漫性血管内凝血（DIC）及恶性高钙血症也是患者面临的另外两个并发症。

　　预防和治疗截瘫对于脊柱病变，如果造成截瘫，往往会给患者生活质量造成很大影响，所以也是重在预防。如果已经发生截瘫，往往要求尽快减压，解除压迫，提高截瘫恢复的可能性。

　　治疗方案的选择应考虑患者的全身状况、肿瘤的类型和行为、预期寿命、治疗后恢复的时间、现有治疗手段是否有效等多个因素。在某些情况下，如果患者的预期寿命至少有6周，可考虑手术治疗。外科手术治疗的时机是关键。延误治疗可导致痛苦或永久的神经功能障碍。

　　运动能力下降的速度与预后直接相关，截瘫发展的速度快，则不管采取什么类型的治疗，预后都很差。肌力下降的速度对预后有重要的影响。若从出现症状到完全的神经障碍综合征的时间不足24小时，则不论采用什么治疗，恢复的可能性都很小。相反，若神经功能障碍的发生历经7——10天，脊髓减压或放疗对这类患者往往有较好的效果。

　　我们需要理解的是，骨转移外科治疗具有相关的禁忌证，例如预计患者生存期很短；全身多发骨破坏；涉及多器官转移；全身一般条件差，有手术禁忌证；患者智能完全衰退。

　　协助诊断这往往是内科医生最需要骨外科医生帮助的时候，是否有骨转移会影响治疗方案的选择。全身骨扫描对诊断至关重要，可用于早期筛查全身病灶，但要排除假阳性。肾癌骨转移和多发骨髓瘤可在核素扫描中表现为冷区，乳腺癌往往表现为热区，有效的放疗后转移病灶核素浓聚程度会减低。骨扫描对发现转移灶很敏感，但并不是金标准，骨折、骨关节炎、派杰氏病、骨肿瘤、骨感染、骨软化症或佝偻病、纤维异样增殖症、缺血性骨坏死、无名骨痛、放射性骨病等多种疾病均可引起骨扫描异常。

　　■小结

　　骨转移外科治疗存在争议的是：患者生存延长是因骨转移灶被切除，还是因预期生存延长才进行转移灶切除。2005年科尔（Corr）等研究显示在排除混杂因素后，转移癌患者经外科治疗，功能状况和生活质量均较未经外科治疗患者显著提高（当然可能存在发表偏倚）。总之，乳腺癌的治疗需要多学科参与，乳腺癌骨转移的诊断与治疗更是需要多学科参与，尤其需要骨肿瘤专科医生的介入，有效的多学科协作综合评估可以保证患者达到最大获益。