新生儿真菌性肺炎的病原学检查 新生儿真菌性肺炎的常用抗真菌药物

一、新生儿真菌性肺炎的症状

　　1.一般症状

　　有发热、拒食、烦躁、喘憋等症状，早期体温为38～39℃，亦可高达40℃。除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。小婴儿常见拒食、呛奶、呕吐及呼吸困难。

　　2.呼吸系统症状

　　（1）咳嗽 开始为频繁的刺激性干咳，随后咽喉部出现痰鸣音，咳嗽剧烈时可伴有呕吐、呛奶。

　　（2）呼吸道症状及体征 呼吸表浅增快，鼻翼煽动，部分患儿口周、指甲可有轻度发绀。肺部体征早期可不明显，以后可闻及中小水泡音。合并胸腔积液时可有叩诊实音和/或呼吸音消失。

　　3.其他系统的症状与体征

　　（1）循环系统症状 婴儿肺炎时常伴有心功能不全。如患儿心率增至160～200次/分，肝脏短时间内增大或明显增大、面色苍白、口周发绀、四肢水肿、尿少，应考虑充血性心力衰竭。

　　（2）神经系统症状 ①烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上翻。②昏睡，甚至昏迷、惊厥。③球结膜水肿。④瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。⑤呼吸节律不整。⑥前囟门膨胀，有脑膜刺激征。脑脊液除压力增高外，其他均正常，称为中毒性脑病。

　　（3）消化系统症状 肺炎患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，可出现中毒性肠麻痹及中毒性肝炎。

二、新生儿真菌性肺炎的患病原因

　　病原菌（30%）：

　　主要的深部真菌病有念珠菌病，曲菌病，组织胞浆菌病，球孢子菌病，孢子丝菌病，毛菌病，着色真菌病，隐球菌病及芽生菌病等，其中以白色念珠菌最常见，致病力最强，此外社区获得性的肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题，特别是在鉴别诊断社区获得性肺炎时，应考虑该病，曲霉菌在自然界广泛存在，是继念珠菌后第2位的人类机会性真菌感染，曲霉菌感染的途径主要是呼吸道，肺脏是最常见的病变部位，条件致病性真菌占重要地位。

　　促发因素（25%）：

　　真菌对呼吸道的感染途径大致有两种，一种是原发的吸入感染；另一种是条件致病，促使念珠菌病发生的因素有：

　　(1)早产儿，新生儿，营养不良儿及虚弱患儿。

　　(2)慢性消耗性疾病如恶性肿瘤。

　　(3)影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病，粒细胞缺乏症，再生障碍性贫血等。

　　(4)代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾功能衰竭。

　　(5)长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药，引起机体免疫功能低下。

　　(6)先天性免疫功能缺陷。

　　(7)长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失调。

　　(8)长期应用静脉高营养病人。

　　(9)医院内因污染的器械(如较长期留置的各种导管)而感染。

　　(10)获得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS)，全身播散性念珠菌病过去罕见，目前由于临床应用免疫抑制药和静脉高营养日益增多而较前常见，慢性黏膜念珠菌病可单独发生或见于甲状旁腺功能低下或艾迪生病人。

三、新生儿真菌性肺炎的病原学检查

　　(1)痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌：约10%～20%正常人的痰液也可查得此菌，必须区别是寄生菌抑或为致病菌，白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断，以沙保葡萄糖琼脂培养基作痰念珠菌分离培养，于37℃温箱或室温下培养3～5天，可见乳白色湿润光泽圆或卵圆形菌落，具特殊酵母香味，如菌落数目超过50%则有诊断意义，当移种在玉蜀黍培养基上时，则可见到分枝状菌丝及厚膜孢子等本菌的特征，在葡萄糖琼脂培养基上，37℃或室温下孵育可得乳黄色或褐黄色菌落，动物实验证实隐球菌对小白鼠致病，痰或支气管分泌物中找到隐球菌，结合临床可作出肺隐球菌病的诊断。

　　(2)脑脊液中检得真菌：在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌，在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶，50%隐球菌脑膜炎患者脑脊液中可用墨汁染色检出隐球菌。

　　(3)血培养：特别是在免疫功能低下的患者，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断，一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染，对身体浅表部位发生白色念珠菌感染或念珠菌肠炎者，应早期，反复送检血培养，培养时间不应少于4周，阳性结果有诊断价值。

　　(4)肺活检：亦有助于确诊，遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。

　　(5)阴道分泌物：对新生儿患者，应检查母亲阴道有无白色念珠菌病，新生儿经产道吞入或吸入污染的羊水而致病。

　　(6)酶联免疫吸附法：酶联免疫吸附法检测血中念珠菌抗原有助于诊断，采用气液色谱仪检测白色念珠菌，灵敏度高，可快速得到结果。

　　(7)皮试和动物试验：真菌抗原皮肤试验血清学检查，动物接种等可协助诊断。

　　(8)PCR检测：PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖测定及乳胶凝集试验都高，另外，有人将发光剂Calcofluor white，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯类化合物用于体液，组织切片，涂片及皮屑毛发进行真菌染色，使标本在紫外线下发出蓝白或黄白色的光，能够提高镜检的敏感性，提高检出率(达95%)。

　　(9)其他：尿，粪便，分泌物，胸腔积液，脑积液，脓液等的涂片，培养，组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率比标准的细菌培养基高， 2.乳甘露糖 是曲霉菌的一种多糖抗原，可用于高危人群的早期诊断，血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化，以提示患者对抗真菌药治疗的反应。

四、新生儿真菌性肺炎的常用抗真菌药物

　　(1)两性霉素B(AmB)：为广谱第一线抗真菌药物，口服不能吸收，必须由静脉滴入。初为每天0.1mg/kg逐天增加0.1mg/kg，直至每天或隔天1mg/kg，疗程6～12周。对于肺毛霉菌病及肺曲菌病剂量可达1.5mg/kg。滴注前首先以注射用水10ml溶解所需药量，再以5%～10%葡萄糖液稀释成0.1mg/ml的浓度，避光滴注，4～8h滴完，每15～30分钟摇动滴瓶以防沉淀。可先肌注异丙嗪或口服吲哚美辛(消炎痛)预防反应，或同时滴注氢化可的松(每次0.5～1mg/kg)或地塞米松(0.5～1mg/次) 常见的副作用为寒战、高热、恶心、呕吐，其次为低钾血症、肝肾损害等。输注量过大、过快可引起心率失常。停药1周以上者宜重新从小剂量开始。

　　(2)两性霉素B脂质体：用于无法耐受传统两性霉素B制剂的患者、肾功能严重损害、不能使用传统两性霉素B制剂的患者。起始剂量为每天1mg/kg，经验治疗的推荐剂量为每天3mg/kg，确诊治疗为每天3或5mg/kg，静脉输注的时间不应少于1h。该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肾功能。

　　(3)氟胞嘧啶(5Fc)：对念珠菌、隐球菌及曲菌的少数菌株有效。疗效比两性霉素差，临床常二者联合应用。本品易产生耐药性，口服吸收良好，剂量为每天50～150mg/kg，每6小时给药1次，疗程为1～3个月。少数患者有厌食、恶心、腹泻、皮疹、发热、白细胞减少、血小板减少及肝肾损害等副作用。故用药期间应定期检查血象、肝、肾功能。

　　(4)克霉唑：对念珠菌、隐球菌、曲菌及荚膜组织胞浆菌均有良好的抑菌作用，不易产生耐药性，口服吸收快，4h左右达血药浓度高峰，并广泛分布至心、肺、肾等组织。剂量为每天50～100mg/kg，每8小时1次。副作用轻，主要为恶心、食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。少数有白细胞减少、转氨酶升高等。

　　(5)对氯苯咪唑：具有广谱抗真菌及广谱抗细菌作用。与AmB联用有协同作用。一般静脉用药剂量为每天20～40mg/kg，副作用为恶心、呕吐、皮疹、静脉炎、肝功能损害等。

　　(6)酮康唑：对念珠菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好，毒性小，疗效好，不损害肾功能，与AmB合用能增加杀菌能力。本药不能通过血脑屏障。剂量成人200mg，1～2次/d口服。内脏真菌病用2～4周。组织胞浆菌病用2～4个月。副作用少，偶有恶心、呕吐、食欲减低、头晕、神经质、皮疹、瘙痒、腹泻、便秘、转氨酶增高等。

　　(7)伊曲康唑：用于曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等感染的预防治疗。第1~2天，200mg，静脉注射，每天2次；第3~14天，200mg，静脉注射，每天1次；每次输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。长期治疗时应注意对肝功能的监护，不得与其他肝毒性药物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通道。应注意伊曲康唑与某些经肝P450酶系代谢的药物合用时发生的药物之间相互作用。