2017-11-17 08:07 来源:网友分享
结核菌入侵宿主体内,从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同,宿主反应具有特殊意义。结核菌感染引起的宿主反应分为4期。
1·起始期
入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同,被吞噬结核菌的命运各异。若在出现有意义的细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被非特异性防御机制清除或杀灭,则不留任何痕迹或感染证据。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制,便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶。
2·T细胞反应期
由T细胞介导的细胞免疫(CMI)和迟发性过敏反应(DTH)在此期形成,从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。
3·共生期
生活在流行区的多数感染者发展至T细胞反应期,仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活,细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核杆菌持续存在的主要场所。低氧、低PH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素,倘若免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖。
4·细胞外增殖和传播期
固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主,从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制,引起播散。
1·原发性肺结核
本病初期,多无明显症状。或起病时略有发热、轻咳或食欲减退;或发热时间可达2~3周,伴有精神不振、盗汗、疲乏无力、饮食减退、体重减轻等现象;也有的发病较急,尤其是婴幼儿,体温可高达39℃~40℃,持续2~3周,以后降为低热。儿童可伴有神经易受刺激、容易发怒、急噪、睡眠不好,甚至腹泻、消化不良等功能障碍表现。肺部检查多无明显的阳性体征,只有在病灶周围有大片浸润或由于支气管受压造成部分或全肺不张时可叩出浊音,听到呼吸音减低或局限性干湿罗音。
2·血行播散性肺结核
急性患者起病多急,有高热(稽留热或驰张热),部分病例体温不太高,呈规则或不规则发热,常持续数周或数月,多伴有寒战、周身不适、精神不振、疲乏无力及全身衰弱;常有咳嗽,咳少量痰,气短,肺部结节性病灶有融合趋向时可出现呼吸困难;部分病人有胃肠道症状,如胃纳不佳、腹胀、腹泻、便秘等;少数病人并存结核性脑膜炎,急性粟粒性肺结核并存脑膜炎者可占67.7%,常有头疼、头晕、恶心、呕吐、羞明等症状。亚急性血行播散性患者的症状不如急性显著而急骤;不少病人有反复的、阶段性的发热畏寒,或者有慢性结核中毒症状,如微汗、失眠、食欲减退、消瘦等;有些病人有咳嗽、胸痛及血痰,但均不严重。慢性血行播散性肺结核由于病程经过缓慢,机体抵抗力较强,代偿功能良好,症状不如亚急性明显。
3·继发性肺结核
发病初期一般可无明显症状。病变逐渐进展时,可出现疲乏、倦怠、工作精力减退、食欲不振、消瘦、失眠、微热、盗汗、心悸等结核中毒症状。但大多数病人因这些症状不显著而往往察觉不到。如病变不断恶化,活动性增大,才会出现常见的全身和局部症状,如发烧、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。
大叶性干酪性肺炎发病很急,类似大叶性肺炎。患者有高热、恶寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困难、痰中带血等现象,可呈39℃~40℃的稽留热,一般情况迅速恶化,并可出现紫绀。胸部阳性体征可有胸肌紧张、浊音、呼吸音粗糙或减弱,或呈支气管肺泡音,背部尤其肩胛间部有大小不等的湿罗音等。
慢性病例多数表现为慢性病容,营养低下;一般有反复出现的结核中毒症状及咳嗽、气短或紫绀等;慢性经过,病变恶化、好转与静止交替出现,随着病情的不断演变,代偿机能逐步丧失。体征可见胸廓不对称,气管因广泛纤维性变而移向患侧。患侧胸廓凹陷,肋间隙狭窄,呼吸运动受限,胸肌萎缩,病变部位叩浊,而其它部位则有肺气肿所致的“匣子音”。局部呼吸音降低,可听到支气管呼吸音或空洞性呼吸音,并有干湿罗音,肺下界可降低,心浊音界缩小。肺动脉第二音可因肺循环压力增高而亢进。有的病人可出现杵状指。[2]
4·结核性胸膜炎(Ⅳ型)
病侧胸腔积液,小量为肋膈角变浅,中等量以上积液为致密阴影,上缘呈弧形。
5·活动性肺结核
随访中病灶增多增大,出现空洞或空洞扩大,痰菌检查转阳性,发热等临床症状加重。
随访中病灶吸收好转,空洞缩小或消失,痰菌转阴,临床症状改善。
空洞消失,病灶稳定,痰菌持续转阴性(1个月1次)达6个月以上;或空洞仍然存在,痰菌连续转阴1年以上。
一,药物治疗
应坚持早期、联用、适量、规律、全程五项原则。一线药物指用于初治病人的药物,有异烟肼、链霉素等;二线药物基本用于复治病人,包括利福平、吡嗪酰胺等。
(1)早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗;
(2)联用。根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;
(3)适量。根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;
(4)规律。患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;
(5)全程。乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程通常为6~9个月。一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%。
二,手术治疗
外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时,复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者,或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管黏膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上,提出肺结核手术适应证如下:
(1)空洞性肺结核手术适应证
①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月),空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,尤其是结核菌耐药的病例;
②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等,药物治疗无效者;
③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌,肺空洞化疗效果不佳或高度者。
(2)结核球手术适应证
①结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;
②结核球不能除外肺癌者;
③结核球直径>3厘米,规则化疗下无变化,为相对手术适应证。
(3)毁损肺手术适应证 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
(4)肺门纵隔淋巴结核手术适应证
①经规则抗结核治疗,病灶扩大者;
②灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;
③病灶穿破气管、支气管引起肺不张,干酪性肺炎,内科治疗无效者;
④不能排除纵隔肿瘤者。
(5)大咯血急诊手术适应证
①24小时咯血量>600毫升,经内科治疗无效者;
②出血部位明确;
③心肺功能和全身情况许可;
④反复大咯血,曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
(6)自发性气胸手术适应证
①气胸多次发作(2~3次以上)者;
②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;
③液气胸有早期感染迹象者;
④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;
⑤气胸侧合并明显肺大疱者;
⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术 。
三,对症治疗
1、发热:主要用抗结核药物,体温太高时可酌情给小剂量退热剂。有继发感染时可适当选用抗生素。
2、盗汗:临床睡前可服阿托品或汗定片。
3、咳嗽、咯痰:刺激性干咳选用咳必清、可待因等。
4、咯血 :小量咯血严密观察,无需特殊处理。中或大量咯血时可采用如下措施:
(1)一般处理:病人应取半卧位或卧向患侧,并指导病人轻轻将血咯出,不让血滞在气道。精神紧张可给镇静药。剧咳者可给咳必清,或在血咯出后,临时给可待因15mg,1~2次。
(2)止血药的应用
(3)输血:反复大咯血可少量输鲜血。
(4)手术治疗:反复大咯血未能控制者,如病人情况许可,在了解出血部位时可手术治疗。
(5)咯血窒息:应立即采取措施恢复呼吸道通畅。应速取头低脚高体位,轻轻拍背,以利血块排出,并尽快挖出或吸出口、咽、喉及鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开,解除呼吸道阻塞。
(6)呼吸困难 给予低流量氧气吸入。有继发感染时应用抗生素。有支气管痉孪时用支气管解痉剂。并发气胸或渗出性胸膜炎时给予抽气或抽液。
1、胡萝卜蜂蜜汤
原料:胡萝卜1000克,蜂蜜100克,明矾3克。
做法:将胡萝卜洗净切片,加水350克,煮沸20分钟,去渣取汁,加入蜂蜜、明矾,搅匀,再煮沸片刻即成。日服3次,每次服50克。
功效:祛痰止咳。适用于咳嗽痰白、肺结核咳血等症。
2、地骨皮老鸭汤
原料:老鸭1只,地骨皮20克,生姜3片,调料适量。
做法:将老鸭去毛杂,洗净,切块;余药布包,同入锅中,加清水适量同煮至老鸭熟后去药包,调味服食。
功效:可滋阴润肺,凉血止咳,适用于肺结核肺阴亏损,干咳,咳声短促,痰中有时带血,手足心热等。
3、京酱蔬菜汤
原料:胡萝卜、冬瓜、山药各50克,西兰花、番茄、白菜各50克,葱花适量。甜面酱1小匙,胡椒粉1小匙,骨头汤1大碗,盐、白糖、香油适量。
做法:食材a去皮清洗切成块;食材b也都清洗干净,西兰花切小朵,白菜切片,番茄热水汆汤去皮,滚刀切。骨头汤倒入锅中,先下食材a,甜面酱加少许水调好,食材a煮熟后倒入汤中。倒入食材b,加白糖、胡椒粉、盐煮入味,倒出,滴香油即可。
功效:西兰花能爽喉、开音、润肺止咳,该食疗方能缓解肺结核症状。
4、党参银耳牛蛙汤
原料:党参20克,银耳30克,牛蛙500克,胡萝卜1根。
做法:牛蛙处理干净后切小块,银耳放水里泡开后撕小朵,胡萝卜去皮洗净切块,党参洗净备用。把处理干净的牛蛙放入沸水中汆汤后,捞出备用。取砂锅,加清水煮沸后放入所有的食材,先用大火煮20分钟,后改小火慢煲2小时,最后加盐调味即可。
功效:该汤可滋阴降火,清心润肺,补中益气。
5、羊髓生地羹
原料:羊脊髓、蜂蜜各50克,生地10克,熟羊脂油15克,黄酒25克,生姜丝、精盐各少许。
做法:先将羊脊髓、生地一同放入锅内,加水煮汤至熟透,捞去药渣,再加入熟羊脂油、精盐、生姜丝、黄酒、蜂蜜等,加热至沸即成。一顿或分顿食用。
功效:滋阴清热,止咳化痰。适用于肺结核之低热、咳嗽、咳痰等症。