老年人肺结核病的症状老年人肺结核病的检查

2017-11-23 07:09 来源：网友分享

一、老年人肺结核的典型表现

　　盗汗、低蛋白血症、低氧血症、乏力、腹膜炎、咳嗽、咳痰、咯血、纳差脑膜炎。

　　老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发现，美国疾病控制中心（CDC）报告1985～1988年的86292例结核，65岁以上老年患者中生前诊断的仅占26%，死后诊断的占60%，延误诊断的首要原因是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查，此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要原因，有文献报道：67.2%的老年肺结核发病隐匿，约1/4的老年肺结核无症状，容易漏诊，有症状者也不典型，对诊断无特异性，加上老年人的认知缺陷，忽略就医或不能准确提供有关病史，老年人常伴存慢性心肺疾病，恶性肿瘤或其他免疫抑制性疾病，从而掩盖结核的症状或将结核的症状归咎于这些疾病，例如，发热，体重减轻，慢性咳嗽这些结核的典型症状常被认为是慢性支气管炎和老年性改变，徐英杰等比较了613例老年肺结核和210例青年肺结核的临床表现，发现老年以咳嗽，咳痰，气促，咯血，食欲不振较多，青年则以胸痛，血痰，发热，盗汗较多，797例老年肺结核的研究报告，老年肺结核出现症状多少的顺序为：咳嗽67%，咯血33%，胸痛30%，气急27.7%，发热25.4%，说明老年肺结核出现最多和最早的症状是咳嗽，凡是老年人咳嗽持续2周以上者，应作胸部X线检查。

　　老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占11.4%，必须与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。

　　粟粒型结核和其他肺外结核老年人比年轻人常见，且误诊率很高，肺外结核常症状隐匿，无特异性，如食欲不振，衰弱无力，倦怠等，常被认为是其他慢性病或衰老所致，而约1/3的粟粒型结核胸部X线片可显示正常，老年人罹患结核性脑膜炎或腹膜炎时可以没有典型的相应体征，此外，老年人常伴发其他疾病，有文献报道，老年肺结核合并非结核性疾病者高达82.8%，明显多于中年组44.4%和青年组28.6%，其中以合并呼吸系统疾病最为多见，占45.0%，其次为心血管病14.4%，糖尿病8.5%，老年肺结核合并呼吸系统疾病，糖尿病时，因缺乏原发疾病的典型表现，且多就诊于综合性医院，普通内科医生缺乏对肺结核的高度警惕而未作肺结核的相应检查，造成老年肺结核长时间的延误诊断，或漏诊误诊，文献报道因合并非结核性疾病而发生老年肺结核的误诊率高达19%～80%。

二、老年人肺结核病如何检查呢

　　1.痰结核菌检查

　　为确诊肺结核最特异性方法，厚涂片抗酸染色镜检快速简便，阳性率高，假阳性少，为目前普遍推荐，痰抗酸杆菌阳性提供初步诊断，据估计痰涂阳性其结核菌最低浓度为10个/ml，50%～80%肺结核患者痰涂阳性，结核菌培养可以与其他抗酸杆菌得以鉴别，除非已经化疗者偶可出现涂片检查阳性培养检查阴性，在未治疗的肺结核培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，培养菌株进一步作药敏测定，可为治疗特别是复治提供重要参考，涂阳（涂片检查阳性）病例化疗7～10天内对实验室结核菌生长极少影响，而仅有极少量排菌的涂阴（涂片检查阴性）病例化疗迅速影响培养结果，故必须在化疗开始前留取标本。

　　2.结素试验（PPD）

　　结素是结核菌的代谢产物，主要成分为结核蛋白，从液体培养基生长的人型结核菌滤液制备而成，旧结素（OT）抗原不纯，可引起非特异性反应，纯蛋白衍生物（PPD）优于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S经WHO定为哺乳类国际标准结素，而WHO委托丹麦生产的定名为PPF-RT-32（加Tween80稳定剂）的结素为国际上所广泛采用，但是PPD抗原仍然比较复杂，结素试验常用皮内注射法，以0.1ml结素释液于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮后，48～72h观察和记录结果，不同结素制剂0.1ml的相应效价和含量见表1，流行病学调查和临床一般均以5TU为标准剂量，结果判断以72h局部肿结直径大小为依据：≤4mm阴性（-），5～9mm弱阳性反应（+），10～19mm中度阳性反应（++），≥20mm或虽然不超过此直径但不水疱，坏死，为强阳性反应（+++），短期重复试验可引起复强效应，故临床应用直接采用标准剂量，不主张从小剂量开始逐渐增加，重复试验，老年人由于免疫功能低下，结核菌素试验阳性率低且≥70岁者更低仅10%左右。

　　3.血清学诊断

　　发展无创性新诊断技术一直是临床和流行病学的迫切需要，ELISA检测血清抗结核IgG抗体的免疫学技术有不少研究，但体液免疫在结核病的意义尚不清楚，结核菌抗原复杂，抗体种属特异性不易确定，仍有待制备出特异性抗原的单克隆抗体，才能提高ELISA免疫学技术在结核病诊断上的敏感性和特异性，基因诊断是检测结核菌DNA遗传基因，不同于传统的针对表现型的诊断技术，现有技术有各种核酸探针，染色体核酸转印指纹技术和聚合酶链反应（PCR）等，这些技术具有敏感性和特异性高，快速，不依赖培养，便于检出低活力菌等特点，但目前仍处于研究阶段，距实用推广尚须克服不少障碍，随着分子生物学研究和技术的迅速发展，预期它将为结核病的诊断开辟新途径。目前结核杆菌基因探针已经用于耐药结核杆菌诊断，指导诊断和治疗。

　　4.多数老年活动性肺结核患者的血沉加快，血行播散型肺结核患者可有肝功能异常，贫血，白细胞减少等，还可偶见类白血病反应，但缺乏特异性诊断意义。

　　5.胸部X线检查

　　X线检查是诊断肺结核的主要手段，对了解病变部位，范围，性质及其演变和选择治疗具有参考意义，典型X线改变有诊断价值，

　　6.胸部CT

　　对于X线胸片检查无异常发现或表现不典型的病例，应行胸部CT检查，可以现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成。