侵袭性肺部真菌感染是怎么回事_肺部真菌感染的治疗

一、肺部真菌感染是怎么回事呢

　　引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。真菌胞壁中的酶类亦参与促进感染与侵入宿主细胞的作用。有的真菌具有抗吞噬能力及致炎成分，如新型隐球菌有宽厚的多糖荚膜，可抵抗吞噬细胞的吞噬。有的真菌对机体的不同器官有倾向性的侵袭作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，隐球菌易侵犯脑膜。健康人对真菌有天然的高度抵抗力，体液免疫及细胞免疫均在感染中发挥作用。

　　有些真菌感染有地理区域特点，与真菌的特有生态使当地居民对其产生易感性有关。而生活习性、居住工作环境能亦有一定影响，如居住于潮湿发霉的房屋、经常接触带有真菌滋生、不满尘埃的物品，诸如草绳、木料、纸张、垃圾、腐烂的植物、种子以及鸟类的粪便、土壤等，均可能感染真菌。

　　真菌多在土壤生长，孢子飞扬于空气中，可能被吸入肺部引起肺真菌感染(外源性)，如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆。有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫力下降时可引起肺部感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道及阴道的寄生菌，放线菌为口腔龋齿寄生菌，此类均为继发性肺部真菌感染。静脉高营养疗法的中央静脉插管如留置时间过长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，易致念珠菌败血症。

二、肺部真菌感染的诊断检查

　　一，诊断：

　　真菌感染尽管临床上相当常见，但确诊甚为困难，一是因为某些病原体如病毒等实验室诊断技术不能适应临床需要;二是由于下呼吸道标本采集困难，上呼吸道和口腔存在大量定植菌，而在长期住院或抗菌治疗过程中其菌群经常变化，经口咳痰标本易遭污染，培养有多种细菌生长不表示真正存在真菌感染，相反培养无菌生长或单一细菌生长并不能排除真菌感染。

　　临床上凡有上述好发真菌感染的病种和危险因素或者中重度肺部感染经规范的抗生素治疗无效的患者都应该提高警觉，考虑到多重感染的可能。肺脓肿和支气管扩张症常见厌氧菌和需氧菌混合感染，如果临床症状典型，便可按多重感染处理。在其他类型肺炎其多重感染包括二重感染的诊断需要确切的病原学证据。血液和胸液标本培养结果最具诊断价值，下呼吸道防污染或支气管肺泡灌洗标本需要结合定量培养。

　　咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到106CFUml，有重要参考价值。条件致病性真菌亦需从下呼吸道应用防污染技术进行采样，口痰标本培养结果无意义。

　　病毒检测因培养困难，血清免疫学和分子生物学技术有参考价值。病理组织学检查对铜绿假单胞菌肺炎和某些特殊病原体感染(真菌、卡氏肺孢子虫、分枝杆菌)结合特殊染色有重要诊断价值。

　　二，实验室检查：

　　咳痰经过筛选，取合格标本培养，若两种或两种以上细菌是优势生长均达到106CFUml，有重要参考价值。

　　三，其他辅助检查：

　　X线病变范围更广泛，坏死性肺炎更常见。

三、肺部真菌感染的治疗方案

　　提高机体免疫能力如纠正低蛋白血症、改善营养状态、纠正贫血和粒细胞减少等。

　　抗真菌药物治疗由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物不良反应较多。常用的抗真菌药物有以下几种。

　　1.两性霉素B：

　　抗菌谱广，几乎对所有的致病性真菌均有良好的作用。在炎症的胸膜、腹膜、关节腔内浓度相当于血浓度的70%。是治疗严重深部真菌感染的首选药物。同时由于对动物的细胞膜胆固醇也起作用，使其毒性较大。近年来研制了脂类载体技术，已上市的有两性霉素B脂复合物、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体等。与脂质结合的两性霉素B易被网状内皮系统摄取，如肝、脾、肺，减少了在肾组织中的分布，因而减轻了肾毒性;两性霉素B裹于脂质体后更易趋向感染灶，在感染局部浓度甚高。从而增加抗真菌活性。脂类制剂剂量为常规制剂剂量的3～5倍时疗效相仿。适用于：①经两性霉素B常规制剂治疗无效;或②不能耐受两性霉素B常规制剂的深部真菌感染。

　　2.三唑类：

　　(1)氟康唑：对人类的细胞色素P-450结合力比对真菌要小的多，因此毒性小。抗真菌谱广，耐受性好，可透过血脑脊液屏障，半衰期长，1次/d。主要用于：①念珠菌阴道炎;②口咽部及食管念珠菌感染;③隐球菌脑膜炎。

　　(2)伊曲康唑：用于治疗深部真菌感染，新上市和即将上市的新制剂有其口服液和注射液，均以羟丙基环糊精为助溶剂，口服液的生物利用度较胶囊剂大有提高。注射剂继以口服液适用于粒细胞减少发热患者的经验治疗。口服液尚可用于口、咽部及食管念珠菌感染;注射剂尚可用于治疗皮炎芽生菌病、组织胞浆菌病和曲霉病。

　　(3)伏立康唑：是氟康唑的结构经修饰后产生的抗真菌药，作用机制与其他三唑类一样。在体外对念珠菌属、新型隐球菌的有效浓度低于氟康唑，最低抑菌浓度0.001～0.5mg/L;对曲霉属是杀菌剂，最小杀真菌浓度是的2倍，有效浓度与伊曲康唑和两性霉素B相似或更低。

　　对氟康唑、两性霉素B耐药的组织胞浆菌、球孢子菌均有效。伏立康唑代谢迅速，口服生物利用度96%，蛋白结合率58%，容积分布4.6L/kg，广泛分布于体液和组织，组织浓度高于血浓度，可透过血—脑脊液屏障，脑脊液浓度可达到血浓度。肝脏代谢，尿中排出80%～90%，其中原型药物小于1%。不能经透析清除。主要不良反应为视觉障碍：如视物模糊、色觉异常、畏光，多为一过性，可恢复，且与剂量有关。该药已于2001年上市，适用于①侵袭性曲霉病;②严重足放线病菌属及镰刀霉感染c11-13]。其他开发中的新品种。

四、肺部真菌感染的日常保健

　　1·及早治疗感冒

　　感冒是喉环状软骨以上(包括咽、喉、腭扁桃体和鼻)的感染。大多数为病毒感染。如治疗及时得当，则大多数可在几天内痊愈。如治疗不及时或不当，则感染向下蔓延至肺，引发肺部真菌感染。这种肺炎临床上最为常见。要预防这种肺部真菌感染，则应注意预防感冒，及早治愈感冒，以“防微杜渐”。

　　2·防止血源感染

　　有少数肺部真菌感染患者，其导致肺部真菌感染的原因不是感冒，而是肺以外的感染，如皮肤软组织感染、败血症等。其发病机理为局部感染或全身感染的病原体(几乎全为细菌)通过血液循环到达肺，导致肺部感染。这种感染虽然少见，但也应积极预防，及早治疗，以免“城门失火，殃及池鱼”。

　　3·防止邻近感染

　　邻近感染为肺部附近的组织器官(如心外膜、胸膜、肝、胆、脾等)发生感染，其病原体直接蔓延至肺，导致肺组织发生炎症、充血、水肿等所致。这种感染虽然也较为少见，但还是应积极预防，及早治疗，以免病原体“势力扩张，侵城掠地”。

　　4·接种肺炎疫苗

　　对于无上述肺部真菌感染诱因的健康人，也不能高枕无忧。肺脏通过呼吸道与外界相通，随时都有可能被病原体侵入，发生炎症。为此，健康人(尤其是婴幼儿和老年人)最好每年接种肺炎疫苗，以增强免疫力。此法虽然不能完全避免发生肺炎，但一旦发病，可减轻症状，缩短病程，以及减少并发症(如呼吸衰竭、心力衰竭和肺性脑病等)的发生。

　　5·保持呼吸通畅

　　肺部真菌感染病人可因鼻涕阻塞、痰液阻塞和咽喉水肿等阻塞呼吸道，加重机体缺氧和二氧化碳潴留，从而加重病情(如导致呼吸衰竭、肺性脑病等)。故肺部真菌感染病人除应按医嘱打针服药外，还应多喝开水，以稀释痰液;有痰也不要憋着，应尽可能把痰咳出;尽量使胸部保持直立位，以利呼吸和排痰通畅。