神经内分泌肿瘤ct检查的症状 神经内分泌肿瘤的治疗

一、神经内分泌肿瘤的定义

　　神经内分泌肿瘤

　　神经内分泌肿瘤(Neuroendocrine tumor，NET)被定义为高分化(well-differentiated)的神经内分泌新生物，肿瘤细胞形态类似正常肠内分泌细胞，肿瘤细胞排列具有类器官特点，如巢状、小梁状或脑回状等。表达常见的神经内分泌分化标志物(通常弥漫和高表达嗜铬粒蛋白A和突触素)，根据不同发病部位可有相应激素表达(通常是高表达而不需要弥漫表达)。光镜下显示轻至中度的核异形性以及较低的核分裂数(<20/10HPF);根据组织学和增殖系数确定G1和G2。这一定义涵盖了在2000年WHO分型中的 “类癌(Carcinoid tumor)”。

　　神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。它不是我们平时所认识的单一的某一种肿瘤，而是一大类肿瘤的总称。神经内分泌肿瘤可发生于全身许多器官和组织，根据原发肿瘤部位的不同，神经内分泌肿瘤可分为前肠(胸腺、食道、肺、胃、胰腺、十二指肠)、中肠(回肠、阑尾、盲肠、升结肠)和后肠(远端大肠和直肠)，其中胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见。

　　神经内分泌肿瘤较罕见，在全部恶性肿瘤中的比例不足1%，多发生于胃、肠、胰腺，在这类肿瘤中最常见的是类癌，其发生率大约为2.5/100000，占全部胃肠胰神经内分泌肿瘤的50%，根据起源的部位不同，可将类癌分为前肠(肺、支气管及直到空肠的上部胃肠道)、中肠(回肠和阑尾)和后肠(直肠)，此类肿瘤可发生于整个神经内分泌系统，但最常见的累及部位是胰腺。

二、神经内分泌肿瘤表现症状

　　表现症状

有功能性的神经内分泌肿瘤常表现为过量分泌肿瘤相关物质引起的相应症状。

　　1、类癌综合征：突发性或持续性头面部、躯干部皮肤潮红，可因酒精、剧烈活动、精神压力或进食含3-对羟基苯胺的食物如巧克力、香蕉等诱发;轻度或中度的腹泻，腹泻并不一定和皮肤潮红同时存在，可能与肠蠕动增加有关，可伴有腹痛;类癌相关心脏疾病，如肺动脉狭窄、三尖瓣关闭不全等;其它症状如皮肤毛细血管扩张症、糙皮病等，偶见皮炎、痴呆和腹泻三联征。

　　2、胃泌素瘤常表现为Zollinger-Ellison综合征，腹痛腹泻常见，呈间歇性腹泻，常为脂肪痢，也可有反复发作的消化性溃疡。

　　3、胰岛素瘤的临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是神经性低血糖症，常见于清晨或运动后，其它还有视物模糊，精神异常等表现。

　　4、胰高血糖素瘤常伴有过量的胰高血糖素分泌，典型表现是坏死性游走性红斑伴有贫血以及血小板减少，大约半数患者可有中度糖尿病表现，还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻及便秘等表现。

　　5、VIP瘤典型症状是Verner-Morrison综合征，即胰性霍乱综合征，表现为水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏症和代谢性酸中毒。

三、神经内分泌肿瘤的诊断机制

　　神经内分泌肿瘤的诊断

　　神经内分泌癌分为类癌(高分化)、不典型类癌(中分化)及小细胞癌(低分化)。

　　首先根据临床表现，分为定性诊断(检测特异性的异常分泌激素水平)和定位诊断(各种影像学检查)。在各种生化指标检测中，尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)对类癌诊断的敏感性为70%，特异性为90%。尿5-HIAA水平升高与肿瘤大小和类癌性心脏病的严重程度密切相关，与类癌综合征的严重程度无关，与腹泻的发生和预后之间的关系尚不明确。在进行24小时尿5-HIAA测定时，应注意将尿液置于冰箱或凉爽的地方，以免产生误差。

　　铬粒素A(CgA)水平是神经内分泌肿瘤(NET)的特异性指标，临床最为常用。在正常人或非神经内分泌肿瘤患者中CgA也有轻度升高，但水平较低。血清CgA的敏感性与肿瘤类型、分化程度及大小有关。且不同实验室的检测结果也可能会有所不同。

　　对于可疑NET但激素水平轻度升高的患者，建议行促胰液素刺激试验，其敏感性为80%，而钙刺激试验的敏感性仅为40%。

　　影像学检查是定位诊断的主要方法，还可同时监测对治疗的反应。目前，CT、磁共振成像(MRI)、超声检查(US)、内镜超声(EUS)等检查尚未被进一步评价。生长抑素受体显像的敏感性可根据肿瘤的类型而有所不同，其对于垂体瘤、胃肠胰腺神经性内分泌肿瘤，敏感性超过75%，但对胰岛素瘤仅为中度敏感(40%～75%)。

　　NET确诊需要组织活检及病理学检测，主要检测NET的特异性标志物，同时Ki67(一种增殖细胞相关核抗原)检测有助于对增殖程度和病变分期的判定。

四、神经内分泌肿瘤的治疗方法

　　治疗方法

　　可分为生物治疗、化疗和手术切除。生物治疗主要为α干扰素和生长抑素类似物，在分泌相关激素的有功能的NET中应作为首选治疗手段，在无功能NET治疗中的应用还处于探讨阶段。目前最新的一种酪氨酸激酶血管生成抑制剂(mTOR抑制剂)已在国外上市，应用于NET的治疗。

　　化疗的主要适应证为不能手术的中低增殖度的恶性胰腺内分泌肿瘤，且生物治疗失败。化疗方案目前有以下几种：链脲霉素+多柔比星± 5氟尿嘧啶、顺铂+依托泊苷、达卡巴嗪，其他还有替莫唑胺、奥沙利铂、卡培他滨等。链脲霉素+多柔比星 ± 5氟尿嘧啶方案最主要的并发症是急性心梗，据报告可达40%。顺铂+依托泊苷主要用于分化较差的NET，但副作用较多，主要见于肝、肾、消化系统和外周神经，每周应监测外周血。达卡巴嗪主要应用于生物治疗和链脲霉素治疗失败的恶性NET，主要副作用为骨髓抑制。卡培他滨和替莫唑胺联合应用治疗胰腺恶性NET常可收到较好疗效，副作用也较小。

　　作为一种新的治疗手段，肽类受体核素放射治疗(PRRT)首先要通过国家的许可，治疗前要明确肿瘤具有生长抑素受体。其禁忌证包括妊娠和哺乳期妇女、肌酐清除率小于40 ml/min、血红蛋白小于8 g/dl，白细胞小于2×109/L、血小板小于75×109/L。由于目前尚无PRRT治疗指南，不同地区和临床机构采用的剂量也有所不同。

　　影响治疗效果的因素有原发肿瘤灶的位置、肿瘤分期和增殖系数，一般来说，原发胰腺肿瘤、Ⅳ期肿瘤和Ki67阳性提示治疗效果欠佳。建议每隔3～6个月，对治疗反应进行评价，主要检测铬粒素A和特异性激素指标的水平，每6个月行一次CT或MRI检查。