前列腺动脉栓塞术 前列腺动脉的解剖

一、关于前列腺动脉的解剖

　　PAE的关键技术之一是辨认前列腺动脉，以避免误栓前列腺周围的正常血管（如膀胱动脉、阴茎海绵体动脉和直肠动脉等）。解剖学专著对前列腺动脉的描述大多一笔带过，谓之“发自膀胱动脉、膀胱下动脉或阴部内-直肠动脉”。近年解剖学期刊文献对前列腺动脉的研究大多基于对非前列腺增生的尸体标本观察，叙述多不一致，包括发自膀胱下动脉（inferior vesical artery）41.5％、阴部内动脉（internal pudendal artery）26.4％、脐动脉（umbilical artery）15.1％、闭孔动脉（obturator artery）5.7％、臀下动脉（inferior gluteal artery）1.9％、髂内动脉（internal iliac artery）9.4％；其他尚有膀胱上动脉、直肠下动脉等。由于受离体标本变形、非生理性硅胶灌注技术及正常前列腺动脉细小等因素的影响，尸体解剖观察的前列腺动脉与活体、尤其是前列腺增生状态下的前列腺动脉是不一致的。

　　葡萄牙里斯本大学的Bilhim T等用CT增强血管成像（CTA）和血管造影术(DSA)对75例（均为拟做PAE的BPH患者）、150侧盆腔动脉做了比较细致分析，发现：一侧盆腔有2支及2支以上（2-4支）前列腺动脉者占43％，单支者57％；前列腺动脉起源于阴部内动脉中-远段占34.1％、与膀胱上动脉共干起源20.1％、臀下动脉-阴部内动脉干17.8％、闭孔动脉17.8％、与直肠下动脉共干8.4％；少见起源包括臀下动脉3.7％，副阴部内动脉1.9％，臀上动脉1.4％。另外，有近60％的前列腺动脉与其他动脉分支（膀胱、直肠、闭孔、阴部内、对侧前列腺、臀上/下、副阴部内动脉等）存在吻合支。

二、前列腺动脉栓塞术材料与方法

　　一、临床资料

　　2014年2月至2015年01月期间，我院共12例BPH患者接受PAE治疗，年龄61-91（81.9±8.3）岁。首例患者体检发现双侧肾盂扩张积水，临床考虑为神经源性膀胱，夜尿0-1次，并无下泌尿道梗阻症状；9例患者临床主要表现为尿频、尿急、排尿困难、尿线变细、夜尿次数增多等，其中4例患者伴急性尿潴留（保留尿管5-42天）；2例患者临床表现为血尿、尿频、排尿困难，膀胱镜检查确诊为BPH出血。术前11例患者曾行药物治疗3月以上，但疗效不佳。

　　术前检查除了心动图、凝血功能等介入治疗常规检查外，还包括：前列腺特异抗原（PSA）、前列腺MRI、残余尿量，最初2例患者盆腔动脉CTA及尿流动力学检查。

　　二、器械

　　5F子宫动脉导管（RUC导管）、Cobra导管及5F血管鞘（COOK公司，美国）；2.7F Progreat微导管（Terumo公司，日本）；飞利浦平板DSA机；90-180μm或180-300μm的PVA颗粒（COOK公司，美国）；明胶海绵（金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂）。

　　三、术前准备

　　签署PAE知情同意书；插入导尿管，用浓度为40％-60％对比剂10ml充盈尿管球囊后，轻轻外拉导尿管，确保导尿管充盈球囊位于膀胱底尿道内口。

　　四、造影方法

　　所有病例均采用经股动脉穿刺入路，1％利多卡因局部浸润麻醉后, 采用改良Seldinger技术穿刺股动脉, 置入5F动脉鞘。经动脉鞘插入5F子宫动脉导管（RUC导管）至对侧髂外动脉成袢，依次至双侧髂内动脉造影，造影角度采用同侧斜位35°、头侧10°，以清晰显示前列腺动脉解剖[3]。

　　五、栓塞治疗

　　本组12例病例，均在Roadmap下，采用同轴插管方法，经子宫动脉导管引入2.7F Progreat微导管，超选择插管至前列腺动脉内，先分别于正位及斜位采用手推注对比剂造影明确微导管位于前列腺动脉内后，栓塞PVA颗粒，其中1例患者，在使用子宫动脉导管插管至同侧髂内动脉时，因同侧髂总动脉及髂外动脉明显扩张，插管失败后，采用Cobra导管（未成袢）插管成功。技术成功标准定义为微导管成功超选择插管至前列腺动脉、并完全栓塞前列腺动脉。临床成功标准定义为栓塞术后下泌尿道梗阻综合征明显改善，生活质量提高，且未发生严重并发症。

　　六、随访指标

　　术后随访6个月。随访指标包括：前列腺特异抗原；前列腺体积；残余尿量；国际前列腺症状评分；生活质量评分；夜尿次数。

　　七、统计学处理

　　应用SPSS 17．0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，PAE术前、术后比较采用t检验，P﹤O.05为差异有统计学意义。

三、关于PAE适应证

　　BPH是一常见的专科疾病，开展PAE必须有泌尿外科医师的协助和支持，其中有些BPH相关的专科性检查（如IPSS[international prostate symptom score]国际前列腺症状评分、QOL score[quality of life assessment, QOL]生活质量评分、尿流率peak urinary flow[Qmax]和IIEF score[International Index of Erectile Function]等）必须由专科医师或经过专科训练的医师实施。

　　欧美推荐的PAE适应证：年龄>50岁, 明确为BPH所致的中-重度症状(IPSS>18、生活质量评分[QoL]>3、尿流速率<12 mL/sec、伴有或不伴有急性尿潴留)、经药物治疗6个月以上效果不佳、前列腺体积>40g、有外科或微创外科治疗指征者。需要做穿刺活检的情况：临床检查（指诊）、MRI或超声波怀疑前列腺癌，PSA>4.0 ng/mL。不推荐指征：前列腺或膀胱恶性肿瘤（以止血或姑息性治疗者不是绝对禁忌证）；巨大膀胱憩室（>5 cm）、巨大结石（>2 cm）；肾脏功能失代偿；急性尿路感染；神经源性膀胱和逼尿肌功能异常；尿道狭窄；不能纠正的凝血机能障碍；其他做介入诊疗的情况。

　　由于目前PAE的疗效尚存在诸多不确定因素（见后），除了以上基本原则外，笔者就PAE的适应证和禁忌症强调如下：(1)当前作为一补充性技术，PAE适宜于患者有明显症状、药物治疗无效、且不适宜外科或其他治疗方法者；(2)PAE对保守治疗效果不佳的BPH相关出血是一成熟技术，也适宜富血管性、外科治疗高风险巨大BPH（PAE可降低术中大出血并发症）；(3)存在严重动脉粥样硬化、髂动脉严重迂曲者不是PAE的绝对禁忌证。另外，BPH所致的症状包括尿急、尿频、夜尿次数增多、排尿困难、尿失禁、血尿、肾积水等，PAE能够使那些症状获益或改善，需要进一步界定。从我们有限的经验看，PAE对BPH导致的急性尿潴留以及排尿困难、血尿等阻状疗效明确。

四、关于PAE的疗效评价

　　传统评价治疗BPH所致LUTS疗效的参数有主观性指标（如IPSS, QoL，IIEF）和客观性指标（如尿流动力学指标[Qmax、膀胱残余尿量、压力参数等]，PSA，前列腺体积等），但不是所有的参数均获得改善方视为有效。在临床实践中，通常选择1-3项参数（如IPSS, QoL，Qmax）评价某一种技术的治疗效果。一般将患者治疗后的主观感受（IPSS, QoL）作为主要的评价指标；而实验室检查（如PSA）和影像学检查（如超声波、MRI）仅作为参考指标、而不是必要指标。

　　目前，对PAE临床疗效评价的标准尚不一致，这也是泌尿外科学界对PAE质疑点之一。哪些参数或指标适宜评价PAE疗效？需要有能够接受的行业标准。葡萄牙里斯本大学Pisco JM等采用主观指标（IPSS降低25％或者总分<18分；Qol至少降低1分或总分≤3分）。巴西圣保罗大学Carnevale FC等定义临床成功的指征为：急性尿潴留患者，于PAE后能够撤除导尿管、接近正常排尿；IPSS及 QoL明显改善、无重要并发症。美国Bagala S等采用美国泌尿外科学会（AUA）评分系统（类似QoL）、术后降低3分视为临床治疗成功。最近，美国介入放射学(SIR，JVIR, 2014,25:1349)在对PAE述评中提到用IPSS（主观指标）和Qmax（客观指标）是评价PAE临床疗效的适宜指标、与欧洲泌尿外科学会的建议一致，笔者单位也提倡采用此建议。

　　关于PAE后前列腺体积变化的问题：(1)PAE后前列腺体积缩小率15％-40％（平均约30％；大多数<30％），远比用同样的技术栓塞子宫肌瘤后整个子宫缩小程度（50％-60％）低，原因尚不清楚，说明还有进一步探索的必要；(2)文献报道，PAE后患者的临床症状改善情况、尿流动力学变化与前列腺体积缩小程度不完全一致：虽然PAE后前列腺体积有明确缩小、但症状无改善，PAE后前列腺体积无变化、但症状却明显改善；说明PAE后前列腺体积缩小不是缓解症状的单一因素，其他因素如栓塞后前列腺血流减少（激素水平降低）导致前列腺组织学改变、张力变化等可能影响膀胱的排空。基于同样的原因，有学者提出PAE后产生的心理因素也不可忽视（PAE是否真有效？），甚至提出用安慰剂与PAE做对照研究的设想。